Osteopatía del paciente alcohólico

Resumen

En España el consumo de bebidas alcohólicas están dentro del modelo alimentario y dietético de la sociedad. Es un hecho socialmente aceptado con elevados costes sociales y económicos que constituye actualmente un problema de salud pública. Existe una elevada prevalencia de este hábito con un amplio arraigo social acompañado de un alto nivel de producción de bebidas alcohólicas (vinos). Una de las manifestaciones importantes del alcoholismo es la osteoporosis, recordemos que es una enfermedad metabolica ósea frecuente caracterizada por una baja masa ósea con alteración de la microarquitectura ósea que confiere una menor resistencia y mayor facilidad para la aparición de fracturas. Los mecanismos de la osteoporosis de estos pacientes son multifactoriales. El alcohol ejerce un efecto lesivo directo sobre el hueso que afecta la síntesis y la reabsorción, también induce alteraciones hormonales, malnutrición, daño muscular y hepatopatía que participan en la patogenia del daño óseo. Otros factores como la dieta, la malabsorción y el estilo de vida influyen en estos pacientes. Objetivos 1- Analizar la masa ósea en alcohólicos, cirróticos y no cirróticos. Conocer la relación entre pérdida de masa ósea y la alteración del metabolismo calcio-fosfórico con la función hepática, intensidad del alcoholismo y el estado nutricional del paciente etílico. 2. Estudiar la evolución de la masa ósea de estos pacientes a los 6 meses y evaluar su relación con la abstinencia alcohólica. 3. Estudiar el valor pronóstico de la pérdida de masa ósea en nuestros pacientes, no sólo en lo que se refiere a la situación basal, sino también analizando si los cambios observados a los 6 meses se relacionan con el pronóstico. Materiales y métodos Estudiamos a 83 pacientes alcohólicos con edades entre 23 y 85 años (50,5 ± 11,5 años), bebedores de 205 ± 82 g EtOH/día durante un período de 27,7 ± 11 años. La dosis total acumulada era de 30,7 kg EtOH /kg y los comparamos con un grupo control de 40 individuos sanos con un consumo de <10 g alcohol/día. Se excluyeron del análisis pacientes con enfermedades neoplásicas, hepatopatías crónicas de otro origen (VHB,VHC), Infección VIH. Se realizó la historia clinica completa, exploración física y recogida de datos antropométricos además de la valoración nutricional subjetiva. Las pruebas complementarias incluían una analítica rutinaria, marcadores de metabolismo óseo (Calcio, fósforo y magnesio, PTH, 25 OH Vitamina D, 17ß Estradiol, Testosterona, T4 libre, Cortisol basal, IGF-1, osteocalcina, telopéptido, osteoprotegerina(OPG) y RANK-L) y orina de 24 horas. La valoración de la masa ósea se realizó mediante una análisis de la composición corporal mediante absorciometría por rayos X de doble energía, sistema Hologic QDR-2000. Se determinaron el contenido y la densidad mineral ósea en las vertebras lumbares, columna dorsal, lumbar y pelvis así como en la cadera, miembros inferiores(MMII), superiores(MMSS), parrillas costales, áreas subtotal y total. Realizamos el análisis estadístico mediante el SPSS 15.0. Resultados Nuestra serie está formada por un 56% de cirróticos. No encontramos diferencias en relación a los gramos diarios de alcohol ingeridos, la dosis total acumulada ni con el tiempo de consumo entre cirróticos y no cirróticos. Más del 50% de los pacientes presentaban una densidad mineral ósea (DMO) anormal con 50 años. La osteopenia y la osteoporosis es mayor en pacientes en comparación con controles y la diferencia es aún más acusada en los cirróticos. La baja masa ósea se observó en múltiples áreas esqueléticas (cadera,cuello femoral, columna, MMSS, MMII y parrillas costales). Encontramos diferencias significativas en el estudio hormonal en pacientes y controles, con niveles mas bajos de vitamina D, cortisol, testosterona, IGF-1, osteocalcina, telopéptido y OPG. Las alteraciones hormonales eran más intensas en cirróticos. Al evaluar la función hepática segun parámetros clínicos (ascitis, encefalopatía), analíticos (actividad de protrombina, bilirrubina y albúmina) encontramos que los pacientes con peor función hepática presentaban mayor alteración alteración en su masa ósea y de las hormonas del metabolismo fósforo-cálcico por lo que el deterioro de la masa ósea y la alteración hormonal guardan relación con la función hepática. Al clasificar a los cirróticos según el estadio de Child-Pugh no encontramos diferencias significativas. En concordancia con la mayoría de los autores no encontramos relación con la masa ósea y el RANK-L. La malnutrición era más frecuente en cirróticos llegando a ser intensa, según la VNS, en un 33% de éstos enfermos y una menor fuerza en el brazo derecho valorada por dinamometría. Los peor nutridos tenían menor masa ósea en columna lumbar y pelvis. El índice de masa de masa corporal (IMC) se relacionaba de forma directa con la masa ósea de la cadera y el cuello femoral. La alteración hormonal era mas frecuente en los malnutridos con niveles mas bajos de vitamina D, IGF-1, osteocalcina y telopéptido cuando la desnutrición era intensa. Existía además una relación directa entre los niveles de vitamina D y la dinamometría. Al valorar la intensidad del alcoholismo encontramos una relación inversa entre el tiempo de consumo y la masa ósea en vertebras lumbares, columna lumbar, MMII y BMD total. La dosis total acumulada también se relacionaba de forma inversa con la masa ósea en MII, columa lumbar, parrilla costal izquierda, pelvis, BMD subtotal y total. Encontramos una relación directa entre el cortisol, tiempo de consumo y dosis total acumulada. La PTH también tenía una relación directa con el tiempo de consumo y la OPG con la dosis total acumulada. Todo esto caracteriza los efectos dosis dependientes y tiempo dependientes del alcohol en el organismo. El deterioro de la función hepática, el estado nutricional y la intensidad del alcoholismo se relacionan con el descenso de la masa ósea. Para discernir cuál de ellos guarda una relación independiente, hemos realizado un análisis multivariante que objetivan que la VNS se relaciona con la osteoporosis en la cadera, columna lumbar y columna total. La bilirrubina y la presencia de ascitis se relaciona con la masa ósea en MMSS, MMI, BMD subtotal. La ascitis se relaciona con la masa ósea de las parrillas costales, pelvis y MID. Por lo que vemos el deterioro de la función hepática y la malnutrición guardan relación independiente con la masa ósea en el alcohólico crónico. Al estudiar el efecto de la abstinencia a los 6 meses vemos como los pacientes que abandonan el consumo recuperan o no pierden masa ósea a nivel de las vertebras lumbares, cuello femoral, MMSS, MII, pelvisy paralelamente tambien mejoran las alteraciones hormonales, por ejemplo aumenta la vitamina D y la osteocalcina. Sin embargo, los pacientes que continuan bebiendo pierden masa ósea y empeoran las alteraciones hormonales de forma invariable. Al analizar el valor pronóstico de cada una de las variables relacionados con el metabolismo óseo y su relación con la supervivencia observamos que los pacientes presentes en el cuartil mas bajo de masa ósea tenían una peor supervivencia, pero no olvidemos que la osteoporosis es sólo una de las manifestaciones del alcohólico crónico, en el que coexisten muchas otras que son las que realmente pueden condicionar el pronóstico por lo que realizamos un análisis multivariante en el que el estado nutricional, la presencia de ascitis y la encefalopatía guardaban una relación independiente en el pronóstico de los estos enfermos. Por otra parte encontramos que los pacientes que fallecen pierden mas masa ósea a nivel de L4 y en cadera total en comparación con los que sobreviven. En un nuevo análisis multvariante vimos que la presencia de ascitis se relaciona de forma independiente con la supervivencia de estos enfermos. Conclusiones 1- Los pacientes alcohólicos presentan descenso de la densidad mineral ósea (DMO) en múltiples áreas del esqueleto, destacando por su intensidad las vértebras lumbares, la cadera, brazos derecho e izquierdo y parrillas costales derecha e izquierda. 2- El descenso de la DMO es más acusado en pacientes cirróticos y guarda relación con los parámetros de función hepática y nutricionales, en algún caso con la dosis total acumulada de alcohol consumida. Mediante análisis multivariante observamos que dependiendo de la localización esquelética la DMO se relaciona con la presencia de ascitis, encefalopatía y parámetros nutricionales, particularmente, con la valoración nutricional subjetiva variando la importancia relativa de cada uno de estos parámetros según el área estudiada. 3-El descenso de la DMO obedece, fundamentalmente, a una disminución de la síntesis ósea aunque la reabsorción evaluada mediante el telopéptido N terminal del colágeno tipo 1 también estaba aumentada especialmente en el cirrótico. 4- Los pacientes que mantienen el consumo de alcohol presentan a los 6 meses un marcado deterioro tanto de la DMO como de las variables bioquímicas relacionadas con el metabolismo óseo en claro contraste con los que observan abstinencia de alcohol, quienes no pierden o recuperan masa ósea. 5- La masa ósea guarda relación con la supervivencia de estos enfermos al ser evaluada mediante curvas de Kaplan y Meier. No obstante, su poder pronóstico queda desplazado por variables relacionadas con la función hepática y estado nutricional. 6- La pérdida de masa ósea en la segunda evaluación con respecto a la primera guarda relación con la supervivencia aunque de nuevo es desplazada por la ascitis.