Patología del desarrollosu papel en el diagnóstico prenatal y en la medicina fetal

Résumé

Hasta hace aproximadamente 50 años el feto era, para el obstetra y para el mundo médico en general, un auténtico desconocido del que prácticamente solo se sabía su ubicación en el útero, su latido cardíaco, como signo de vitalidad, y su crecimiento aproximado. La introducción de la ecografía supuso una revolución en el mundo de la Medicina, pues permitió visualizar “in vivo” el desarrollo del producto de la gestación; diagnosticar cuadros que solo se conocían en el recién nacido y tratarlos “intraútero”, mediante técnicas incluso quirúrgicas cada vez más sofisticadas. En definitiva, la ecografía asentó los conceptos del Feto como Paciente y de la Medicina Fetal, especialidad actualmente en continuo crecimiento (Carrera, 2008). El rápido crecimiento de la Medicina Fetal ha supuesto la consiguiente creación de protocolos, programas de formación postgrado, sistemas de control de calidad y el establecimiento y desarrollo de extensas áreas de especialización, tanto en la Obstetricia como en la Anatomía Patológica. Precisamente en esta última, y teniendo como base la autopsia perinatal, la subespecialidad que centra su atención en los cuadros y entidades resultantes de la interferencia en el desarrollo normal del producto de la gestación, entre la concepción y el primer año de vida, se conoce como Patología del Desarrollo (Laurini, 1986; 1994). Con la intención de facilitar su evaluación Laurini, 1994, utilizando semanas de amenorrea/postmenstruales (primer día del último periodo menstrual, generalmente 14 días antes de la fecundación, hasta el final de la semana 40), la dividió en: Patología Embrionaria: hasta las 10 semanas de gestación. Patología Fetal: 10-23 semanas de gestación. Patología Perinatal: 24 semanas de gestación hasta la primera semana de vida postnatal. Patología Neonatal: 1-4 semanas de vida postnatal. Patología Postnatal: desde las 4 semanas hasta el año de vida postnatal. La Patología Embrionaria estudia los eventos patológicos que se observan hasta la 10ª semana de amenorrea e incluye la implantación, la cual juega un papel fundamental en el establecimiento de la circulación uteroplacentaria, y la organogénesis (desarrollo de los órganos y sistemas). El límite entre el periodo embrionario y fetal se establece a las 8 semanas postconcepción debido a que en este momento ha concluido la organogénesis básica (Carrera y cols., 1994). La Patología Embrionaria se ocupa del examen de los productos de concepción, representados por el embrión, saco gestacional y endometrio gestacional. En esta fase se habla de restos ovulares y de patología del aborto. No obstante, hoy en día el embrión es un paciente y se debe evitar el uso del término genérico aborto para hablar de patología embrionaria. La Patología Fetal abarca el periodo que se extiende desde la 10ª a la 23ª semana, y en él tiene lugar la diferenciación de los distintos órganos y sistemas establecidos durante la organogénesis. El progreso normal de este periodo es crucial para el futuro desarrollo y adaptación a la vida extrauterina. El margen superior del mismo (23 semanas) depende del límite de viabilidad fetal establecido en cada Centro. En esta etapa, el material examinado está representado por el feto y la placenta. Posteriormente, debido a que el periodo embrionario está muy relacionado con el fetal temprano, se introduce dentro del ámbito de la Patología del Desarrollo, el concepto de Patología de la Gestación Temprana, que toma en consideración la Patología Embrionaria y Fetal hasta las 23 semanas de gestación (Kos y Laurini, 1998). Durante este periodo (gestación temprana) existen fases cruciales del desarrollo altamente sensibles, donde comienzan y finalizan determinadas secuencias, también llamadas "ventanas del desarrollo" (developmental windows). Si en ellas ocurren daños severos, se produce la pérdida del producto de la concepción, pero si se producen daños transitorios, leves o moderados, aparecen posibles “hándicaps” que pueden expresarse a corto (vida perinatal) o largo plazo (vida postnatal e incluso adulta). Por ejemplo, una patología de la implantación que afecte el desarrollo de la circulación útero-placenta puede conducir a una hipoperfusión fetal con consecuencias en el desarrollo del SNC (Laurini, 1994; 1995). Los avances en el campo de la obstetricia, neonatología y genética, junto con los cambios sociales han creado una creciente presión sobre el patólogo, estableciendo la necesidad de una experiencia en Patología del Desarrollo comparable a la requerida en otras disciplinas como puede ser el diagnóstico del cáncer. Efectivamente, la sociedad necesita que el patólogo aporte la mayor cantidad de información posible al obstetra y a los padres con vistas a futuras gestaciones, aliviando en las parejas la carga emocional producto de la pérdida y la incertidumbre con respecto a futuros embarazos. En otras palabras, que determine, en la medida de lo posible, la causa de la interrupción del embarazo y la posibilidad de recurrencias. Teniendo como fin último lo anteriormente expuesto, para poder logarlo establecimos protocolos para el examen anatomopatológico de rutina del material proveniente del Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Universitario de Canarias. En este contexto, la Tesis se limitó al examen morfológico de los productos procedentes de las interrupción espontáneas de la gestación y de interrupciones voluntarias secundarias a alteraciones cromosómicas detectadas por amniocentesis o a malformaciones apreciadas en el estudio ecográfico con un límite superior de 23 semanas de edad gestacional. En primer lugar analizamos los antecedentes maternos, tanto médico-quirúrgicos como obstétricos, recabando además datos acerca de los hechos directamente implicados en las gestaciones recogidas en nuestro estudio, tales como motivo de ingreso, juicio diagnóstico, semanas de amenorrea, informe ecográfico, etc. Basándonos en que en la práctica habitual se reciben especímenes que oscilan entre restos ovulares y fetos con sus respectivas placentas y al requerir cada uno de estos grupos un estudio específico y diferente, agrupamos los resultados en Patología Embrionaria, con una edad inferior a 12 semanas, y Patología Fetal, entre 12 y 23 semanas de gestación. Con la finalidad de encontrar posibles relaciones entre el producto de la gestación (saco gestacional y contenido) y las causas de la interrupción de la misma, los especímenes encuadrados en Patología embrionaria, se estudiaron macro-microscópicamente de acuerdo con el protocolo propugnado por Laurini en 1990, estableciendo relaciones entre saco gestacional y contenido y los antecedentes maternos, valorando la posibilidad de realizar estudios citogenéticos en parafina (FISH, sonda X e Y). Con la intención de determinar la causa de la interrupción de la gestación en los especímenes encuadrados en Patología Fetal realizamos estudios aplicando el protocolo de autopsia perinatal que incluye examen radiológico fetal, microbiológico fetal y placentario, así como macroscópico y microscópico fetoplacentario. Sus resultados se correlacionaron con los aportados por el estudio ecográfico, especialmente en la interrupciones voluntarias del embarazo secundarias a malformaciones. También en este apartado se valoraron posibles nexos de unión con los antecedentes maternos. Una vez realizado y valorados los diferentes estudios expuestos hasta ahora, junto con los aportados por la ecografía se procedió a agrupar el material siguiendo la clasificación diagnóstica propuesta por Laurini, 1994 de cada unidad feto-placentaria. Se recogieron un total de 222 restos ovulares, inferiores a 12 semanas de gestación, integrados generalmente por embrión, saco gestacional y decidua y 54 productos resultantes de la interrupciones de la gestación entre 12 y 23 semanas, que comprendían feto y placenta. Todo este proceso y, por ende, el trabajo en sí está avalado por el Comité de Ética del Hospital Universitario de Canarias (HUC).