Optimización preoperatoria con levosimendán en pacientes con insuficiencia cardiaca intervenidos de fractura de cadera

Resumen

INTRODUCCIÓN: La fractura de cadera es una entidad prevalente en la edad avanzada y una de las causas más frecuente de ingreso hospitalario. La mayoría de los pacientes sometidos a cirugía de cadera presentan comorbilidades coexistentes y un elevado riesgo quirúrgico. Entre las enfermedades, las más frecuentemente asociadas son las enfermedades cardiovasculares, constituyo la insuficiencia cardíaca una de las principales causas de morbimortalidad perioperatoria. El levosimendán es un inotrópico sensibilizador del calcio, que mejora la contractilidad miocárdica, y al mismo tiempo, tiene propiedades vasodilatadoras y cardioprotectoras. Teniendo en cuenta la fisiopatología de la insuficiencia cardíaca y las propiedades farmacológicas del levosimendán, parece ser un fármaco adecuado para la optimización preoperatoria de las funciones cardíacas y hemodinámicas en pacientes con insuficiencia cardíaca sometidos a cirugía de cadera. MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio 1: se trata de un estudio observacional prospectivo en el que se incluyeron 17 pacientes con insuficiencia cardíaca crónica y fracción de eyección <45% sometidos a cirugía preferente de cadera (G-levo). Todos los pacientes ingresaron en la Unidad de Reanimación y Cuidados Críticos para la administración de levosimendán. El fármaco se administró con una velocidad de infusión continua iv de 0,1µg/kg/min en una dosis total de 12,5 mg, iniciándose con un mínimo de 24 h antes de la cirugía. No se administró dosis de carga. Los pacientes estaban bajo monitorización hemodinámica continua durante la infusión de levosimendán y durante 24 h después de la intervención. Los parámetros hemodinámicos, de oxigenación y de perfusión tisular se midieron antes de iniciar el levosimendán y transcurridas 4, 12, 24 y 48 horas. El péptido natriurético (NT-proBNP), troponina I y los parámetros ecocardiográficos y de función renal se midieron al ingreso y a las 24, 48 horas y 7 días postinfusión de levosimendán. Estudio 2: se trata de un estudio observacional, en el que los datos se obtuvieron de forma retrospectiva mediante la revisión de historias clínicas desde enero de 2014 hasta enero de 2016. Incluyó finalmente a 13 pacientes con el diagnóstico de fractura de cadera e insuficiencia cardíaca crónica y FEVI <45% (G-control). En este grupo de control histórico, los pacientes fueron optimizados, si fue considerado necesario, según la práctica clínica estándar médica. RESULTADOS: la edad media de los pacientes de estudio fue de 87±7 años para el G-levo y 79±10 años para el G-control. Ambos grupos de estudio tenían un alto riesgo cardiovascular preoperatorio (índice de Lee III-IV en el 47% de los pacientes G-levo frente a un 54% en el G-control). En el G-levo la administración de levosimendán aumentó significativamente el índice cardíaco a las 48 horas de infusión (3,0±0,6 vs 3,6±0,7 L/min/m2; p<0,001). El aumento del índice cardiaco fue en paralelo al aumento del índice volumen sistólico (36±11 vs 43±9 mL/m2; p=0,008). El índice de resistencias vasculares sistémicas disminuyó significativamente de 2.276 ± 720 din/seg/m2/cm5 a 1.704±548 din/seg/m2/cm5 después de 48 horas de infusión (p<0,001). La fracción de eyección aumentó no significativamente y se mantuvo al 7º día postinfusión (35,5±6% vs 42,8±14%, p=0,18). La SvO2 se incrementó de forma significativa de 60±6% a 68±8% (p=0,009) a las 48 horas de la infusión de levosimendán. En cuanto a los parámetros de oxigenación, el aporte de oxigeno aumentó significativamente paralelo al índice cardiaco a las 24 horas (721±173 mL/min a 804±157 mL/min, p=0,02), mientras que la extracción de oxigeno disminuyó significativamente durante la infusión de levosimendán (37±7 a 32±8%, p=0,03). Se observó un aumento significativo en la presión arterial de oxígeno (90±28 a 97± 21 mmHg, p=0,03) y del contenido arterial de oxígeno (14±2 a 13±1, p=0,03) después de 48 horas de finalizada la infusión de levosimendán. Las concentraciones plasmáticas de péptido natriurético cerebral (NT-proBNP) disminuyeron a las 24 horas (9.964±11.362 pg/mL a 6.500±9.059 pg/mL, p=0,06) y se mantuvo el descenso al 7º día. La troponina I disminuyó de 0,151±0,45 ng/mL a 0,131±0,19 ng/mL a las 48 horas y de 0,123±0,15 ng/mL al 7º día (p=0,03). El levosimendán mejoró significativamente los niveles basales de creatinina de 1,1±0,5 mg/dL a 0,8±0,4 mg/dL a las 48 horas (p=0,003), manteniendo este descenso al 7° día 0,9±0,5 mg/dL (p=0,02). Los valores de BUN disminuyeron de 30±14 a 25±9 mg/dL a las 48 horas (p=0,01) y de 26±17 mg/dL al 7° día (p=0,02). El filtrado glomerular estimado (MDRD-4) aumentó significativamente de 60±34 mg/dL a 77±44 mg/dL a las 24 horas, 81±41 mg/dL a las 48 horas (p= 0,001) y de 74 ± 34 mg/dL a los 7 días (p=0,003). La tolerancia global al fármaco fue buena, sólo un 35% de los pacientes del G-levo presentó hipotensión requiriendo la administración de noradrenalina a dosis bajas (<0,3µg/kg/min) para mantener PAM>65 mmHg. En ningún caso fue necesario suspender el fármaco. El seguimiento de la mortalidad en los grupos de estudio se hizo durante 12 meses. Durante este periodo, el 70% de los pacientes del G-control que no habían recibido levosimendán preoperatorio fallecieron, mientras que en el G-levo (optimizados preoperatoriamente con levosimendán) solo falleció un 30% de los pacientes (p=0,01). La supervivencia acumulada es superior en el G-levo que en el G-controles (p=0,016). CONCLUSIONES: la optimización preoperatoria con levosimendán es segura y eficaz en el rendimiento cardíaco y función renal. Además, podría tener un efecto positivo sobre la perfusión tisular. El levosimendán tiene efecto cardioprotector al disminuir los niveles de NT-proBNP y de troponina I. Se demostró una menor mortalidad al año en los pacientes optimizados preoperatoriamente con levosimendán. Estos resultados indican que el levosimendán puede tener efectos prometedores para la optimización preoperatoria del rendimiento cardíaco de pacientes con insuficiencia cardíaca crónica y alto riesgo quirúrgico que se someten a cirugía de fractura de cadera.