Petrosectomía anterior transtentorial versus abordajes endoscópicos sinusales. Un estudio comparativo volumétrico de accesos a la porción petrosa del hueso temporal

  1. Hernández Hernández, Vanessa
Dirigida por:
  1. Víctor Manuel García Marín Director
  2. Paul Andrew Gardner Director/a

Universidad de defensa: Universidad de La Laguna

Fecha de defensa: 07 de enero de 2020

Tribunal:
  1. Tomás González Hernández Presidente
  2. Fernando Muñoz Hernández Secretario/a
  3. María Peris Celda Vocal
Departamento:
  1. Cirugía

Tipo: Tesis

Teseo: 610896 DIALNET

Resumen

El hueso temporal (HT) es una de las áreas más complejas de la base del cráneo desde el punto de vista anatómico y quirúrgico. Su porción petrosa (PP) alberga estructuras neurovasculares importantes en un escaso volumen, siendo el ápex petroso (AP) una de las áreas más atractivas para los neurocirujanos y otorrinolaringólogos por la particularidad de la estructura en general, su emplazamiento y por la dificultad que entraña poderlo abordar. La PP y su AP es ubicación común de tumores como cordomas, condrosarcomas, granulomas de colesterol y meningiomas; la supervivencia global y la supervivencia libre de progresión de estas lesiones están directamente relacionadas con su volumen resecado. La evolución en los abordajes quirúrgicos a la fosa craneal anterior y media para el tratamiento de estas patologías ha llevado a la descripción de vías “clásicas” al área petroclival, siendo la petrosectomía anterior transtentorial (abordaje de Kawase) el más tradicional de ellos (1, 2). La retracción del lóbulo temporal con el riesgo asociado de lesión del parénquima, defectos isquémicos por alteración del retorno venoso con los resultantes daños y/o crisis comiciales, son complicaciones conocidas relacionadas con este tipo de cirugía. Las técnicas transmastoideas con sus variantes para abordar el HT añaden el riesgo de lesión del nervio facial, disminución de la agudeza auditiva o alteraciones en el equilibrio (3-5) y los abordajes transfrontales han quedado reservados para otras necesidades específicas, habiendo sido estas rutas con diferentes modificaciones la opción durante muchos años para el manejo de los tumores del área petroclival. Durante la última década, las técnicas endoscópicas han demostrado su utilidad para el acceso al clivus, al AP y la porción medial e inferior de la PP, presentando como principales limitaciones la arteria carótida interna paraclival (ICAPar) y petrosa (ICAPet) lateralmente, el seno petroso inferior (SPi) en la vertiente caudal con la sincondrosis petroclival (SPC), y el nervio oculomotor externo (VI) a nivel superior (6-8). En comparación con las técnicas transcraneales convencionales, la disposición anatómica difiere en cuanto a limitantes anatómicos, pero el trasfondo de la búsqueda de nuevos abordajes o técnicas quirúrgicas radica en que hasta ahora, haciendo uso de las opciones clásicas o las más novedosas (las endoscópicas), las resecciones de las lesiones en este área siguen siendo incompletas en muchos casos, y más aún, cuando presentan una extensión muy inferior o extremadamente laterales en la PP. El abordaje contralateral transmaxilar (CTM) se ha presentado de forma reciente como otra vía para abordar la PP y el área petroclival haciendo uso del apoyo endoscópico. Ofrece un acceso lateral al corredor nasal (a través del seno maxilar) pero con una trayectoria “más directa” al área diana (9-12): ante el paralelismo que presenta este ángulo de trabajo respecto a la ICAPet. Apoyándonos en los datos ya conocidos con este nuevo diseño de acceso quirúrgico, consideramos que se podrían obtener mayores grados de resección si efectivamente la aproximación a la ICAPet con el CTM fuera superior a los abordajes endoscópicos convencionales. Desde un punto de vista transcraneal, el CTM podría compararse con estas técnicas al ser un abordaje que permite acceder a la región inferior de la PP (principal área de resto tumoral con la técnica clásica de Kawase). Atendiendo a las limitaciones que obviamente puede apreciarse entre las distintas técnicas para el acceso a este área tan compleja y pareciendo que el CTM puede arrojar nuevas perspectivas quirúrgicas en los abordajes a la región petroclival, surge el desarrollo de este trabajo: Si se pudiera cuantificar en términos volumétricos el grado de resección obtenido con la técnica "gold standard" (petrosectomía anterior transtentorial) y con las hasta ahora empleadas endoscópicas, nos podríamos hacer un esbozo extrapolable a la realidad de la cantidad de tumor que se podría extraer con cada opción quirúrgica que queramos incluir en el estudio. De esta manera, podríamos evaluar desde un punto de vista estadístico qué opciones técnicas escogeríamos para cada caso en base a si son igualmente productivas o difieren en la obtención de nuestro fin último; el mayor grado de resección para la reducción de la morbimortalidad asociada a restos tumorales en nuestros pacientes o a la necesidad de cirugías combinadas y/o en varios tiempos.