Factores pronósticos consolidados y emergentes en el mieloma múltiple

Resumen

INTRODUCCIÓN El mieloma múltiple (MM) sintomático es una neoplasia hematológica muy heterogénea desde el punto de vista clínico y molecular, caracterizada por la proliferación de células plasmáticas clonales (CPc) en la médula ósea, acompañada por la presencia de un componente monoclonal en suero y/o en orina en la mayoría de los casos, y asociada a disfunción orgánica, que se evidencia mediante las características CRAB (hipercalcemia, insuficiencia renal, anemia, y lesiones óseas). El objetivo general ha sido analizar la tendencia de la supervivencia global en una cohorte de pacientes con MM diagnosticados en Granada a lo largo de las últimas tres décadas, así como el impacto pronóstico de la comorbilidad en términos de supervivencia global y mortalidad precoz, en el contexto de los factores pronósticos consolidados más usados en la práctica clínica habitual y otros potenciales factores pronósticos. Se presentan 5 trabajos para dar respuesta a cada uno de los siguientes objetivos específicos: 1. Conocer la tendencia en términos de supervivencia global, de una cohorte de pacientes diagnosticados de MM sintomático, en el contexto de un estudio de base poblacional de un solo centro, durante un período de estudio de tres décadas, incluyendo entre los potenciales factores pronósticos una aproximación integral de las comorbilidades basales. 2. Estudiar la tendencia en términos de mortalidad precoz, durante un período de estudio de treinta y un años, de una cohorte de pacientes diagnosticados de MM sintomático, en el contexto de un estudio de base poblacional de un solo centro, incluyendo entre los potenciales factores pronósticos una aproximación integral de las comorbilidades basales, para analizar su impacto pronóstico selectivo y dependiente del tiempo. 3. Analizar el impacto del tipo de hospital (hospital comarcal versus hospital de referencia) en la supervivencia global de los pacientes diagnosticados de MM en nuestro entorno sanitario. 4. Evaluar el impacto de la presencia de determinadas variantes genéticas relacionadas con la DM2, como factor de riesgo de MM, y determinar si un modelo predictivo que incluya esta información ayuda a predecir el riesgo de desarrollar MM. 5. Evaluar el impacto en términos de supervivencia global de la presencia de determinadas variantes genéticas relacionadas con la DM2, en pacientes con MM. DESARROLLO TEÓRICO El mieloma múltiple se caracteriza por una gran heterogeneidad clínica y molecular, que se traslada en una enorme heterogeneidad a nivel de resultados, existiendo pacientes con una larga supervivencia y otros que fallecen a los pocos meses del diagnóstico. Los actuales sistemas de estratificación del riesgo han representado un gran avance en la evaluación general del pronóstico de los pacientes, permitiendo diseñar una estrategia de tratamiento adaptado al riesgo. Se han reportado otros sistemas más sofisticados incluyendo información. Sin embargo, estos sistemas son incapaces de predecir de forma fiable la gran variabilidad en los resultados, ni el pronóstico individualizado de cada paciente, ya que no tienen en cuenta toda la información clínica y molecular relevante. A nivel clínico, un análisis minucioso de la comorbilidad basal puede ayudar a explicar parte de la variabilidad observada en los resultados, en términos de supervivencia y mortalidad precoz. A nivel molecular, el análisis de determinadas variantes genéticas puede también aportar información relevante para predecir el comportamiento de los pacientes en términos de supervivencia global. La información clínica y genómica debe por tanto ser integrada para disminuir el nivel de incertidumbre en los resultados. La comorbilidad se puede convertir en un interesante vínculo que permite integrar información clínica y molecular. Los trabajos presentados pretenden avanzar en este doble sentido para intentar mejorar la valoración del pronóstico de los pacientes con MM. CONCLUSIONES 1. La supervivencia global de los pacientes con MM está mejorando progresivamente. Los factores pronósticos asociados a una supervivencia pobre son el estadío ISS, el nivel elevado de LDH sérica, la insuficiencia renal, y la presencia de amiloidosis asociada al diagnóstico. Por el contrario, la realización de TAPH se asocia con un aumento de la supervivencia. 2. La mortalidad precoz de los pacientes con MM está descendiendo paulatinamente. Además de la edad y la insuficiencia renal, que son factores pronósticos asociados a un mayor riesgo de mortalidad durante el primer año, con independencia del momento en que se mida, otras variables predictoras independientes fueron la enfermedad respiratoria para la mortalidad en los dos primeros meses, la hepatopatía para un mayor riesgo de mortalidad en los 6 primeros meses, y finalmente, para la mortalidad durante el primer año, el ISS y la infección por virus de hepatitis C. El análisis de la mortalidad precoz no está estandarizado. Se sugiere una valoración a los 2, 6 y 12 meses. 3. La presencia de comorbilidades basales en los pacientes con MM tiene impacto en los resultados. La insuficiencia renal y la amiloidosis influyen negativamente en la supervivencia global, mientras que la insuficiencia renal, la presencia de enfermedad respiratoria, hepatopatía e infección por el virus de la hepatitis C se asocian a mayor riesgo de mortalidad precoz. Un adecuado control de estas comorbilidades podría ayudar a mejorar los resultados de los pacientes con MM. 4. El tipo de hospital donde se diagnostican y son tratados los pacientes con MM no se asocia con la mortalidad. No obstante, y dada la creciente complejidad en el manejo de estos pacientes, se sugiere que el tratamiento sea coordinado con un centro de referencia. 5. Algunas variantes genéticas asociadas a DM2, en concreto IGF1rs35767, pueden aumentar el riesgo de desarrollar MM. El genotipado de dichas variables podría ayudar a valorar de forma más precisa el riesgo de MM en modelos predictivos. 6. Algunas variantes genéticas asociadas a DM2, en particular HNF1Brs7501939 (en ambos sexos) y SCL30A8rs13266634 (en hombres), pueden tener un impacto negativo en la supervivencia global de los pacientes con MM, probablemente a través de mecanismos independientes de la insulina.