Análisis de los cuestionarios lanss, dn4 y cuestionario breve del dolor (bpi) en la detección y evaluación del dolor neuropático periférico

Resumen

RESUMEN DE TESIS DOCTORAL ANÁLISIS DE LOS CUESTIONARIOS LANSS, DN4 Y CUESTIONARIO BREVE DEL DOLOR (BPI) EN LA DETECCIÓN Y EVALUACIÓN DEL DOLOR NEUROPÁTICO PERIFÉRICO INTRODUCCIÓN A pesar de la gran frecuencia del dolor de tipo neuropático en la práctica clínica (Bennett, 1998; Serra, 1999; Gálvez et al., 2005; Bennett et al., 2006; Torrance et al., 2006; Jensen and Finnerup, 2007; Bouhassira et al., 2008), sobre todo el de carácter mixto donde se asocia el dolor neuropático al nociceptivo, su complejidad y las circunstancias que lo rodean hacen que su diagnóstico a menudo sea erróneo y tardío, de forma que el éxito en su tratamiento permanece aún distante en muchas ocasiones, hasta el punto de obtenerse un alivio raramente superior al 60% en los casos tratados adecuadamente; pero si el dolor es mal diagnosticado y no es detectado a tiempo el correcto enfoque a su tratamiento no se llevará a cabo, y la mejoría del dolor no alcanzará en tal situación más del 20-30% del total (Nicholson, 2006). Por ello es importante diagnosticar y tratar adecuadamente el dolor neuropático, porque esta entidad nosológica requiere un tratamiento analgésico diferente (Crump et al., 2005; Attal et al., 2006; Guevara-López et al., 2006; Finnerup et al., 2007; Moulin et al., 2007; Dworkin et al., 2010; NICE, 2010; Bril et al., 2011; Rey et al., 2011). Hasta hace pocos años, el dolor ha sido evaluado en su intensidad y otros fenómenos acompañantes con cuestionarios generales de dolor, los cuales no permiten hacer una clara diferenciación entre dolor nociceptivo y neuropático, por lo que se plantea la necesidad de desarrollar y utilizar cuestionarios específicos de dolor neuropático (Bouhassira et al., 2005). Existen unas pocas escalas validadas al castellano para la detección del dolor neuropático. La primera validada al castellano fue la escala LANSS (Pérez et al., 2006), y posteriormente la DN4 (Perez et al., 2007), una escala reciente para dolor neuropático, de gran utilidad según la mayoría de los autores. Aunque estos instrumentos de evaluación han sido comparados en otros idiomas y países (Bisaga et al., 2010; Unal-Cevik et al., 2010), no se ha realizado ningún estudio de estas características en España, por lo que hay necesidad de estudios comparativos de los diferentes cuestionarios de dolor neuropático validados al castellano, para definir si son intercambiables en la práctica clínica y/o qué grado de validez aportan las diferentes escalas. Además, no disponemos de información sobre estudios que midan la precisión diagnóstica de cada ítem de esos cuestionarios, por lo que analizar esta cuestión merece la pena. Tradicionalmente la mayoría de los ensayos terapéuticos con pacientes con dolor crónico se han centrado en la evaluación de la reducción del dolor (Kingery, 1997). Cada vez más se recomienda evaluar también la presencia de trastornos del sueño, la capacidad funcional y la calidad de vida en general (Cruccu et al., 2004). Se han diseñado varios cuestionarios genéricos para medir la calidad de vida relacionada con la salud de los pacientes con enfermedades crónicas, que han sido validados para pacientes con dolor, y que permiten la comparación con una población de referencia y con otros grupos de pacientes (Patrick and Deyo, 1989). En la práctica clínica, se recomienda evaluar la calidad de vida de los pacientes con dolor con una escala general validada al castellano, siendo de elección la SF-36 (MOS 36-item short-form health survey) (Alonso et al., 1998), la NHP (Nottingham Health Profile) (Alonso et al., 1990) y el cuestionario breve del dolor (BPI, del acrónimo inglés Brief Pain Inventoy) (Badia et al., 2003). Se recomienda que si en la escalas no está incluido el estado de ánimo, sueño o capacidad funcional, éstos se deben evaluar por separado (Cruccu et al., 2004; Martínez-Salio et al., 2009). La versión adaptada al español del cuestionario breve del dolor ha demostrado ser un cuestionario válido para su aplicación en la práctica clínica, manteniendo las dimensiones de la versión (Daut et al., 1983; Cleeland & Ryan, 1994; Badia et al., 2003). Se trata de un cuestionario simple, breve e incluye las preguntas antes mencionadas. En el análisis de validación al español de esta versión (Badia et al., 2003) se han incluido únicamente los ítems de las dimensiones «intensidad del dolor» e «interferencia en las actividades de la vida diaria». La administración del cuestionario completo permite obtener información más precisa sobre las características del dolor; sin embargo, cuando el objetivo es obtener una valoración más rápida y precisa sobre la intensidad del dolor y su impacto en las actividades de la vida diaria para la posterior comparación de grupos o para la evaluación de los cambios en los pacientes, es suficiente administrar los 11 ítems que constituyen las dos dimensiones. (Badia et al., 2003). Aunque el cuestionario breve del dolor ha sido utilizado en pacientes con dolor neuropático diabético (Zelman et al., 2005), no se han realizado estudios que analicen el impacto de variables socio-demográficas, clínicas y farmacológicas con las dos dimensiones del cuestionario BPI anteriormente referidas en los pacientes con dolor neuropático, en la población española. Merece especialmente la pena estudiar si la existencia de dolor neuropático, detectado mediante el diagnóstico clínico realizado por los especialistas o tras el examen de las puntuaciones obtenidas con los cuestionarios específicos de dolor neuropático, LANSS y DN4, se asocia con las variables promedios obtenidas tras administrar el cuestionario BPI. Ello arrojará información sobre si las escalas LANSS y DN4, además de facilitar la detección de dolor neuropático, también permiten evaluar el grado de dolor y la distorsión que éste produce en las actividades diarias. OBJETIVOS Objetivos principales - Comparar la precisión diagnóstica de los cuestionarios LANSS y DN4 para la detección y evaluación del dolor neuropático periférico en la población española. - Analizar con detalle la calidad diagnóstica de los diferentes ítems de los cuestionarios LANSS y DN4. - Determinar variables de tipo socio-demográfico, clínicas, farmacológicas y, especialmente de diagnóstico de dolor neuropático, que se puedan asociar con la intensidad del dolor e interferencia de éste en las actividades de la vida diaria, ambas evaluadas mediante el cuestionario breve del dolor (BPI) Objetivos secundarios - Evaluar las características e intensidad del dolor, así como la calidad de vida de los pacientes con dolor periférico crónico mediante los cuestionarios LANSS, DN4 y BPI. - Analizar la posible asociación entre los descriptores del dolor neuropático de los cuestionarios LANSS y DN4 con los ítems del cuestionario breve de dolor (BPI). PACIENTES Y MÉTODOS Estudio epidemiológico, transversal y observacional. Se elaboró un cuaderno de recogida de datos especialmente preparado para registrar la información de las diferentes variables, y los cuestionarios del dolor LANSS, DN4 y el cuestionario breve del dolor (BPI). Un total de 192 pacientes externalizados, (n = 121 con dolor neuropático periférico y n = 71 con dolor nociceptivo) fueron atendidos entre la Unidad del Dolor en el Hospital Reina Sofía (Córdoba) y la Unidad del Dolor en el Hospital Virgen de las Nieves (Granada), entre abril de 2012 y abril de 2013. Para el análisis estadístico, se utilizó Stata 11.5. Se realizó un análisis descriptivo inicial de distribución de frecuencias para las principales variables estudiadas. Para llevar a cabo las comparaciones entre los grupos del dolor (neuropático y nociceptivo) con cada una de las variables, igualmente para los descriptores del dolor neuropático existentes en los cuestionarios LANSS y DN4 también para las características de la vida diaria, se llevaron a cabo dos análisis distintos: cuando la variable era numérica, se llevo a cabo un test de comparación de medias con el test t Student y cuando la variable era categórica, se llevo a cabo el análisis de la tabla de contingencia correspondiente usando el test de la chi cuadrado y cuando no se cumplieron sus condiciones se empleó el test exacto de Fisher. Se comparó la validez de los cuestionarios DN4 y LANSS mediante el análisis de sensibilidad y especificidad y usando el análisis de la curva (ROC). También se analizó la validez de cada ítem de los cuestionarios. Por otro lado se comparó la intensidad del dolor y la interferencia del dolor en las actividades diarias entre los grupos de dolor. Además, se han realizado diferentes análisis de asociación y de predicción para determinar los factores que pueden afectar a la intensidad del dolor y la calidad de vida y para evaluar las posibles asociaciones entre los descriptores del dolor neuropático con los diferentes ítems del (BPI). RESULTADOS Los valores estimados de área bajo la curva ROC para los cuestionarios LANSS y DN4 fueron muy próximos a la unidad, lo que indica que las versiones españolas de ambas escalas tienen un valor discriminativo muy alto para la identificación del dolor neuropático. El área bajo la curva ROC del cuestionario DN4 fue significativamente superior a la del cuestionario LANSS, lo que indica que el cuestionario DN4 es el que permite discriminar con más exactitud el dolor neuropático. Los análisis de precisión diagnostica de los diferentes ítems de los cuestionarios de dolor neuropático demuestran que el hormigueo y el entumecimiento en el cuestionario DN4, así como la sensibilidad anormal al tacto y la alteración del umbral de percepción al pinchazo en la escala LANSS, pueden ser considerados como los signos que con mayor fiabilidad caracterizan el componente neuropático del dolor. Tanto el grado de intensidad del dolor, como el porcentaje de pacientes con dolor intenso, fueron significativamente más elevados en el grupo de sujetos con dolor con componente neuropático que en el grupo de sujetos con dolor nociceptivo. Además, la presencia de componente neuropático se asocia con mayor interferencia en las actividades de la vida diaria en relación con los sujetos con dolor nociceptivo. La puntuación en el cuestionario LANSS se asocia de manera consistente y significativa con la intensidad del dolor (máximo, mínimo, medio y dolor durante la sesión), valorado mediante el cuestionario breve del dolor (BPI). En el cuestionario LANSS se comportan como variables predictoras de la intensidad del dolor, aunque con diferentes grados de significación, los ítems correspondientes a sensibilidad anormal al tacto y alteración del umbral de percepción al pinchazo, que fueron los más discriminantes en el análisis de las curvas ROC. La puntuación obtenida mediante el cuestionario DN4 no predice la intensidad del dolor en la escala BPI, pero sí se comportan como variables predictoras ítems específicos del cuestionario DN4, tales como el escozor, que muestra asociación con el dolor mínimo, medio, global y durante la sesión, y el frío doloroso que muestra asociación con la intensidad máxima del dolor. La interferencia del dolor con las diferentes actividades de la vida diaria se asocia fuertemente con la intensidad media de dicho dolor, pero débilmente con las características neuropáticas del mismo. El tiempo de duración del dolor sólo predice la dificultad para caminar y la interferencia con el trabajo. Conclusiones generales - El cuestionario DN4 está especialmente recomendado para la identificación de pacientes con dolor periférico y componente neuropático en la práctica clínica, mientras que el cuestionario LANSS también aporta información sobre la intensidad de éste. - Es la propia intensidad del dolor, más que las características del mismo, lo que predice la interferencia de éste con las actividades de la vida diaria BIBLIOGRAFÍA: Alonso, J., Anto, J.M., & Moreno, C. (1990) Spanish version of the Nottingham Health Profile: translation and preliminary validity. Am. J. Public Health, 80, 704¿708. Alonso, J., Regidor, E., Barrio, G., Prieto, L., Rodríguez, C., & de la Fuente, L. 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