Evaluación de la efectividad clínica y social de una unidad de dolor crónico

Resumen

Presentamos un estudio descriptivo, observacional, retrospectivo y longitudinal para evaluar la efectividad clínica y social de una unidad de dolor crónico. A pesar del desarrollo de las unidades de dolor en las últimas décadas y del elevado coste de los programas de tratamiento multidisciplinar, las unidades de dolor no son siempre efectivas. Para conocer su efectividad y eficiencia debería haber evaluaciones con seguimiento a largo plazo, ya que los estudios existentes son heterogéneos, de calidad variable, y ofrecen una evidencia limitada de su beneficio a medio o largo plazo. Para aportar nuevos datos que esclarezcan el alcance de la efectividad en el tratamiento del dolor crónico, se analizarán los resultados obtenidos durante ocho años en la Unidad de Dolor Crónico que atiende a una población de referencia de 290.000 habitantes en la Comunidad Autónoma de las Islas Baleares. Objetivos El propósito del estudio es comprobar y cuantificar la efectividad clínica de una unidad de dolor crónico, así como establecer los tratamientos óptimos en los distintos tipos de dolor. Para ello se describirán las características demográficas y clínicas de los pacientes en la primera visita, y se comparará con la situación clínica en su última visita a la unidad de dolor. Se analizará la respuesta de los distintos tipos de dolor crónico a los tratamientos instaurados, estableciendo la relación entre el grado de remisión del dolor y los distintos tipos de terapias. Todo lo anterior podría esclarecer cuáles son las áreas de mejora de la unidad de dolor que lleven a modificaciones de la práctica clínica, desde protocolizar los tratamientos más efectivos en cada tipo de dolor hasta mejorar la base de datos de cara a futuros estudios. Material y métodos Tras la aprobación del Comité de Ética, se incluyeron en el estudio aquellos pacientes visitados en la Unidad de Dolor Crónico desde el 1 de Enero del 2.006 hasta el 31 de Diciembre del 2.013, y cuyas historias clínicas de dolor informatizadas estuvieran completas en todas las variables del estudio y en todos los informes incluidos. La recogida de datos tanto de la primera visita como de la última visita se llevó a cabo mediante los formularios “Informe Unidad de Dolor” e “Informe Sucesivo Unidad de Dolor”. Los datos analizados fueron los datos demográficos y sociolaborales, el tiempo de duración del dolor, la Escala Visual Analógica (EVA) para la intensidad del dolor, el alivio, el ánimo y la calidad del sueño, los descriptores verbales, la situación laboral, el diagnóstico principal y el tratamiento instaurado. Se estratificaron en seis los síndromes dolorosos en los que clasificamos a los pacientes en la primera visita: Grupo 1 o Cefaleas o Migrañas, Grupo 2 o Columna vertebral, Grupo 3 o Musculoesquelético y/o artrodegenerativo, Grupo 4 o Neuropático y/o dolor con implicación del sistema nervioso simpático, Grupo 5 u Oncológico rebelde y Grupo 6 o Dolor visceral, pélvico, y/o anginoso. Se clasificaron en tres grupos según el tratamiento instaurado: “Sólo farmacológico”, “Invasivo” u “Otros” (acupuntura, “transcutaneous electrical nerve stimulation” (TENS), y estrategias psicológicas). Se realizó el análisis descriptivo de la distribución de los distintos tipos de dolor según grupos de edad y sexo, así como el número de visitas sucesivas en relación a las primeras visitas. La relación visitas de seguimiento / primera visita se registró en toda la población, así como en cada grupo. Se realizó el análisis de las variables cuantitativas (EVA para dolor, alivio, ánimo y calidad del sueño), y cualitativas (descriptor verbal) en la población total y en cada uno de los grupos diagnósticos tanto en la primera como en la última visita (también llamadas pre y postratamiento). Las variables cuantitativas discretas se agruparon como variables cualitativas ordinales, definidas como dolor leve (EVA de 0 a 3), dolor moderado (EVA de 4 a 6), y dolor intenso (EVA de 7 a 10). Para establecer el grado de remisión del dolor, se analizó el paso de dolor intenso a dolor moderado (“remisión parcial”), o a dolor leve o no dolor (“remisión completa”), o la no modificación (“no remisión”). Se realizó el análisis bivariado de las modificaciones en los valores de EVA y descriptores verbales según los tipos de tratamientos instaurados, para analizar tanto la efectividad global de los tres tipos de terapia como la efectividad en los grupos diagnósticos más prevalentes. Las diferencias pre y postratamiento en cada grupo y en la población total se evaluaron mediante la prueba de Wilcoxon-Rank firmada para datos no paramétricos, mientras que las tasas de alivio del dolor en cada grupo (%) se evaluaron mediante la prueba X2. Los instrumentos utilizados fueron una base de datos en formato Excel 2.013 creada con la información obtenida de la historia clínica informatizada, y para los cálculos y análisis de datos se usó el programa informático SPSS16.0 (SPSS Inc®, Chicago, IL, EE.UU). Resultados Durante el periodo analizado se visitaron en la Unidad de Dolor Crónico por primera vez a 5.893 pacientes. De esta muestra inicial, se seleccionaron 2.261 pacientes siguiendo los criterios de inclusión. El tiempo medio de duración del dolor fue de 5,43 años con una desviación estándar de 0,2 años. La edad media fue de 61±15 años, y el dolor fue más prevalente en las mujeres (64%) que en los hombres (36%). En relación a la situación sociolaboral, el 27% de los pacientes eran población activa, el 25% eran jubilados, y el 13% presentaban una incapacidad laboral definitiva o transitoria. El Grupo 1 representaba el 1,99% (n=45), el Grupo 2 el 58,55% (n=1.324), el Grupo 3 el 26,05% (n=589), el Grupo 4 el 11,18% (n=253), el Grupo 5 el 0,97% (n=22), y el Grupo 6 el 1,23% (n=28). En ambos sexos el Grupo 2 fue el más prevalente. En el grupo estudiado se realizaron 23.459 visitas sucesivas durante el periodo analizado, lo que supone que por cada primera visita se produjeron 3,98 visitas sucesivas de media por paciente. Los pacientes del Grupo 1, Grupo 2 y Grupo 3 fueron los que mayor relación sucesivas/primeras requirieron (5,58, 4,37 y 4,46 respectivamente), mientras que los pacientes del Grupo 5 son los que menor relación sucesivas/primeras presentaron (1,92). Los tratamientos empleados fueron “Sólo farmacológicos” en el 37% de los casos, “Invasivo” en el 38% de los casos, y “Otros” en el 25% de los casos. En el total de los pacientes se observó una mejoría global estadísticamente significativa (p<0,001) en todas las variables estudiadas entre la primera y la última visita analizadas. Al valorar cada grupo diagnóstico, no se objetivaron mejorías estadísticamente significativas en las variables sueño del Grupo1, alivio, ánimo y sueño del Grupo 5, y sólo se obtuvo una mejoría significativa en el alivio del Grupo 6. No hubo diferencias significativas entre las opciones terapéuticas instauradas en la primera visita, aunque la opción “Invasivo” fue la más habitual en la categoría “dolor intenso”, mientras que la opción “Sólo farmacológico” fue la más habitual en la categoría “dolor leve” y “dolor moderado”. Con todas las opciones terapéuticas mejoraron significativamente los valores de EVA entre la primera y última visita (p<0,001). Al analizar el grado de remisión según la terapia aplicada, se observó que el porcentaje con “remisión total” del EVA fue estadísticamente inferior (p<0,001) para el grupo “Otros” en comparación con las otras dos opciones de tratamiento. Los pacientes con dolor intenso fueron los más prevalentes (76%), y al estudiar su respuesta al tratamiento se encontró una tasa de “no remisión” global del 40%. Este resultado se justificó a expensas de la falta de remisión en los Grupo 3 y Grupo 6. En el análisis comparativo de la eficacia terapéutica en los tipos de dolor más prevalentes, se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas (p<0,001) en el Grupo 2 y Grupo 3. En ambos grupos se obtuvo una mayor tasa de “remisión total” con la opción “Sólo farmacológico” o “Invasivo” frente a “Otros” (p<0,001). No se observaron diferencias para ninguna de las opciones para el Grupo 4. Conclusiones Valorando los resultados de este estudio podemos afirmar que la autoevaluación sistemática de la práctica clínica en cada centro debe ser una prioridad. Es la vía que nos permite conocer la población a la que damos asistencia, nuestra efectividad y las medidas que podemos adoptar para mejorarla. La Unidad del Dolor Crónico analizada ha tenido un impacto clínico global positivo sobre la población tratada. Ha sido predominante el paciente con dolor intenso, en el que las terapias farmacológicas e invasivas son las más efectivas. Sin embargo, el dolor intenso que no obtiene un alivio adecuado sigue superando nuestras expectativas como terapeutas del dolor. Se considera prioritario mejorar la base de datos, actualizando la clasificación de los cuadros de dolor crónico según la “ICD-11”, diferenciando las distintas familias de fármacos, notificando las modificaciones de la situación sociolaboral durante el seguimiento, y sumando una escala de calidad de vida relacionada con la salud tanto en la primera visita como durante el seguimiento.