Delimitación del volumen de tratamiento clínico (CTV) en la braquiterapia de próstata con semillas

Resumen

INTRODUCCIÓN: La delimitación del CTV para la braquiterapia con implante de semillas permanentes en el cáncer de próstata es un tema en constante revisión. En 2007 la ESTRO publica unas recomendaciones en las que propone como CTV el contorno prostático más 3 mm alrededor, para incluir la posible enfermedad extrapróstatica (EPE), añadiendo o no un recorte posterior para proteger el recto. Las Tablas de Partin predicen la probabilidad de enfermedad órgano-confinada, a partir de PSA, Gleason y estadio clínico. HIPÓTESIS: Los CTVs propuestos por la literatura no responden a las recomendaciones de la ICRU, que define el CTV como el volumen de tejido que contiene el GTV (volumen tumoral macroscópico) demostrable y la enfermedad maligna subclínica. De acuerdo con los datos bibliográficos y los de nuestros pacientes de Braquiterapia prostática el CTV más adecuado podría ser tres milímetros alrededor de la próstata excluyendo solamente la pared del recto. OBJETIVOS: a) Determinar si el CTV = contorno prostático, recomendado por la Asociación Americana de Braquiterapia es adecuado, a la luz de los conocimientos sobre la enfermedad extraprostática. b) Determinar si el CTV = contorno prostático más tres milímetros alrededor excepto en la parte posterior, que proponía la ESTRO, es insuficiente, ya que el mayor porcentaje de enfermedad extraprostática está localizado en dicha parte posterior. c) Determinar si el CTV = contorno prostático más tres milímetros alrededor en todas las direcciones, que proponía la ESTRO, es excesivo, al irradiar parte de la mucosa rectal. d) Determinar la proporción de implantes teóricamente inadecuados según la probabilidad de extensión extraprostática en una serie consecutiva de pacientes sometidos en nuestro servicio a braquiterapia por un carcinoma de próstata. e) Comparar las diferencias dosimétricas y volumétricas del implante original en función de los criterios utilizados para delimitar el CTV. f) Comprobar que es factible un implante aplicado a CTV = contorno prostático más tres milímetros excluyendo la pared rectal, respetando los criterios de restricción de dosis a órganos de riesgo. MATERIAL Y MÉTODO: A 98 casos consecutivos tratados en nuestro Servicio con braquiterapia con semillas de I-125, entre 2005 y2006, en los que el CTV escogido era el contorno prostático, se ha calculado: - El número de pacientes que teóricamente tienen EPE y por tanto, el CTV escogido sería insuficiente, según Tablas de Partin. - La probabilidad de que presenten EPE en la parte posterior. - El porcentaje en los que 3 milímetros de ampliación del CTV implican incluir pared rectal. - Los datos dosimétricos del CTV igual al contorno prostático más 3mm alrededor con exclusión de la pared del recto, sin modificar el implante original. - Una nueva planificación teórica en cada uno de los pacientes para el nuevo CTV y su correspondiente dosimetría. RESULTADOS: En los pacientes estudiados la probabilidad de enfermedad extraprostática alcanza el 28,46%, un 15,93% estaría localizada en la parte posterior. En el 93,8% quedaría incluida la pared rectal en el CTV al ampliar los 3 mm alrededor. Con la planificación original, todos los pacientes presentan una dosimetría subóptima al ampliar 3 mm alrededor al CTV con o sin recorte posterior. Todos los pacientes son planificables para un CTV=próstata+3 mm excluyendo pared rectal con D90 > 100%; V100 ¿ 95%, V150 ¿ 50% y para las recomendaciones de los órganos de riesgo (Recto: D2cc ¿ 145Gy; D0,1cc< 200 Gy) (Uretra: D10 < 150%; D30 < 130%). CONCLUSIONES: 1. La delimitación de un CTV idéntico a la imagen ecográfica de la próstata, como recomienda la Asociación Americana de Braquiterapia, es insuficiente por la frecuencia de enfermedad extraprostática. 2. Un CTV igual a contorno prostático más tres milímetros alrededor excepto en dirección posterior como propone la ESTRO es también insuficiente dada la tendencia de la enfermedad a extenderse a través de la pared posterior de la próstata. 3. Un CTV igual a contorno prostático más tres milímetros alrededor en todas las direcciones, asimismo propuesto por la ESTRO, es excesivo por la inclusión, en más del 90% de los casos, de la mucosa rectal que solo excepcionalmente se ve afectada por el tumor. 4. Definimos un nuevo CTV para Braquiterapia prostática que consideramos más adecuado y que incluye tres milímetros alrededor de la imagen ecográfica de la próstata excluyendo la pared rectal. 5. La distribución de semillas planificadas para un CTV igual a próstata es inadecuada para el volumen que proponemos. 6. Hemos planificado con el nuevo CTV 98 pacientes comprobando que es factible y que en todos los casos pueden cumplirse las recomendaciones dosimétricas para CTV y órganos de riesgo. 7. En las nuevas planificaciones se observa un incremento de la dosis al recto sin exceder las recomendaciones aceptadas y se mantiene la misma dosis a uretra.