Valor pronóstico del perfil de presiones uretrales (técnica de brown and wickham) en combinación con electromiografía de aguja del esfínter uretral estriado en la recuperación de la continencia urinaria tras la prostatectomía radical

  1. Jonathan Rodríguez Talavera
Supervised by:
  1. David Castro Díaz Director
  2. Manuel Felipe Ravina Pisaca Director
  3. Enrique Francisco González Dávila Director

Defence university: Universidad de La Laguna

Year of defence: 2017

Committee:
  1. Pedro Ramón Gutiérrez Hernández Chair
  2. M. F. Lorenzo Gómez Secretary
  3. Carmen González Enguita Committee member
Department:
  1. Cirugía

Type: Thesis

Abstract

INTRODUCCIÓN: La incontinencia urinaria según la estandarización terminológica de la Sociedad Internacional de Continencia (ICS), la incontinencia urinaria se define como “pérdida involuntaria de orina a través de la uretra, objetivamente demostrable, con independencia de que origine un problema social o higiénico”. La incontinencia urinaria postprostatectomía radical representa una incontinencia urinaria de esfuerzo (pérdidas involuntarias de orina durante actividades físicas que aumentan la presión abdominal sobre la vejiga urinaria en ausencia de contracción del detrusor o sobredistension vesical) que habitulamente suele ser secundaria a disfunción esfinteriana aunque también puede ser de urgencia (origen vesical) o mixta. Esta incontinencia determina un importante problema en la calidad de vida de los pacientes, ya que a pesar de haber disminuido su tasa gracias al perfeccionamiento de la técnica quirúrgica, su prevalencia ha aumentado por el incremento de las prostatectomías radicales en los países desarrollados y ha determinado un mayor número de pacientes afectos. Se estima que entre 1-40% de los pacientes sometidos a prostatectomía radical se quejan de síntomas de incontinencia urinaria persistente. La incidencia de incontinencia urinaria postprostatectomía radical depende de la definición de la incontinencia y la duración del seguimiento. Se utilizan diversas definiciones de continencia urinaria postprostatectomía radical que incluyen "continencia perfecta /control total", "fuga ocasional sin uso compresas" y " uso de una compresa o menos ". Se calcula que entre un tercio y la mitad de los hombres que no usan compresas tendrá una pérdida ocasional de orina, lo cual es importante de cara a distinguir entre aquellos hombres que requieren el uso de la compresa y los que no lo hacen, ya que se ha demostrado que la calidad de vida se correlaciona con el nivel de incontinencia y el uso de una compresa. Además, no todos los hombres con fuga se someterán a un tratamiento adicional. MATERIAL Y MÉTODOS: Realizamos un ensayo clínico no controlado y prospectivo, de forma que durante el periodo comprendido entre Julio de 2014 y Enero de 2017 a todos aquellos pacientes que quisieron participar de forma voluntaria e iban a ser sometidos a una prostatectomía radical abierta se les realizó un estudio urodinámico con perfil uretral así como un estudio electromiográfico simultáneo con electrodos de aguja en posición de litotomía, un mes antes de la cirugía y posteriormente se repitió a los 6 meses de la misma. Se incluyeron 27 pacientes pero sólo se analizaron estadísticamente a 19, ya que los otros 8 abandonaron por intolerancia al estudio, motivo también por el que no obtuvimos una muestra mayor. Este estudio fue aprobado para su realización por el Comité Ético de Investigación Clínica de nuestro hospital el 29/7/2014. Además todos los pacientes aceptaron y firmaron el consentimiento informado del estudio y se les entregó una hoja informativa. El estudio urodinámico y perfil de presión uretral se hizo con un equipo “MMS Solar Silver” mediante la colocación de un catéter de tres luces (7 French) a nivel uretrovesical y un catéter con balón e introductor (4,5 French) a nivel rectal. Previamente se realizó una flujometría aislada y medición del volumen vesical residual. Una vez conseguido un volumen de llenado vesical mínimo que establecimos en 200cc y comprobada la situación del catéter mediante la tos, iniciábamos la retirada del catéter a una velocidad constante de 1 mm/seg mediante un retractor automático y manteníamos la perfusión del mismo a 5 ml/min para la obtención del perfil de presión uretral. Nosotros hemos definido la “continencia urinaria” como la pérdida de orina ≤ 1 gr en el Pad-test de una hora, ya que es el más ampliamente utilizado así como más fácil de hacer y estar estandarizado. Dado que existen múltiples definiciones de continencia urinaria, a efectos comparativos con otros estudios, esto podría ser equivalente a aquellos pacientes que utilizan ≤ 1 compresa/día para pérdidas urinarias mínimas. Los cuestionarios subjetivos no fueron utilizados para ello. El estudio electromiografico con aguja se hizo con un “Electromiógrafo Medelec Sinergy (10 canales)”, empleándose electrodo de aguja subdermal de tierra en rodilla y conector de aguja para el electrodo de aguja concéntrica “Natus Neurology” (50mm x 26G) haciendo el registro en reposo y en intento de máxima activación “voluntaria” del esfínter uretral en la capa externa estríada de la uretra distal del esfínter. Se realizó estudio electromiográfico cuantitativo del esfínter con análisis de los patrones de interferencia midiendo unidades motoras y la amplitud de las mismas (reposo, media y esfuerzo), así como valoración de aumento de actividad muscular y densidad del patrón de interferencia en el músculo. Se suele observar un aumento de densidad de fibra generalmente en los músculos con lesión nerviosa y el patrón de interferencia en la uretral distal puede aumentar como un mecanismo compensatorio. Los parámetros analizados fueron:  Edad  Estudio Urodinámico o Contracciones no inhibidas del detrusor (CNI del detrusor)  Perfil de presión uretral: o Presión de cierre uretral máxima total preoperatoria (MUCP-PreQx)  Máxima presión de cierre de la uretra prostática (MUCP-P)  Máxima presión de cierre de la uretra esfinteriana (MUCP-E) o Longitud funcional uretral total preoperatoria (FUL-PreQx)  Longitud funcional de la uretra prostática (FUL-P)  Longitud funcional de la uretra esfinteriana (FUL-E) o Presión de cierre uretral máxima postoperatoria (MUCP-PostQx) o Longitud funcional uretral postoperatoria (FUL-PostQx) PreQx) Estudio electromiográfico cuantitativo o Turns – Amplitud reposo o Turns – Amplitud media o Turns – Amplitud máxima  Cuestionarios: o IPSS o IIEF-5 o ICIQ-SF  Cuantificación de pérdidas urinarias : o Pad-Test de una hora (Pad-Test 1h) o Número de compresas diarias  Datos oncológicos: o PSA o Score Gleason o Márgenes quirúrgicos o Estadio anatomopatológico con volumen prostático Para el análisis estadístico y la realización de gráficas se ha utilizado el software SPSS 21 (IBM, Statistics, New York) y Excel 2016 sobre Windows, considerando que los resultados son significativos cuando el p-valor es inferior al nivel α = 5%. RESULTADO-CONCLUSIONES:  Hemos observado que la combinación del perfil de presiones uretrales con la electromiografía de aguja en la evaluación preoperatoria del esfínter uretral estriado en relación a la recuperación de la continencia urinaria tras la prostatectomía radical, concretamente la “resistencia de la uretra prostática” (MUCP-P) así como el Turn-Amplitud medio y Turn-Amplitud esfuerzo, permiten predecir aquellos pacientes que van a resultar incontinentes frente a los continentes con una sensibilidad elevada de forma estadísticamentesignificativa (p-valor = 0,002)  Hemos apreciado que la longitud funcional de la uretra total y esfinteriana (FUL-PreQx y FUL-E) se reduce de forma importante en aquellos pacientes que resultan incontinentes tras la prostatectomía radical de forma estadísticamente significativa, con una diminución media de 3,5 veces su valor preoperatorio en incontinentes con respecto a los continentes tras la cirugía (p-valor = 0,003)  Hemos observado que la longitud funcional de la uretra prostática y la uretra membranosa están próximas a estar relacionados en sentido inverso, lo cual nos hace pensar que, las próstatas con una longitud funcional de uretra prostática menor y que se asocian con uretras esfínterianas grandes (siendo éstas las que sufrieron mayor reducción en el estudio), podrían representar un factor de riesgo de incontinencia con mayor probabilidad de reducción en la uretra esfinteriana y determinando con ello, pacientes incontinentes.  Hemos apreciado que la hiperactividad vesical (CNI del detrusor) puede estar o no presente antes de la prostatectomía radical y varía tras la misma, hasta en un 38,6 % de los pacientes, lo cual nos hace considerar que, en una muestra mayor, podríamos determinar una asociación etiológica con significación estadística.  El perfil de presiones uretrales y la electromiografía de aguja son pruebas de evaluación invasivas para los pacientes a la espera de una prostatectomía radical, no exenta de riesgos a pesar de ser mínimos. Este hecho determina una limitación para obtener una mayor muestra de pacientes, por intolerancia al dolor en diversos grados según el umbral del paciente y hace suponer que en ocasiones, los pacientes aceptan participar en estudios de investigación por motivos relacionados con el estrés y la incertidumbre que supone presentar una enfermedad oncológica de evolución incierta y con la finalidad de obtener un beneficio global.  Dado que el tamaño muestral obtenido en nuestro ensayo clínico es bajo en relación con lo comentado anteriormente, se necesitan realizar más estudios adicionales de mayor tamaño para poder realizar una validación interna y externa de los resultados conseguidos en este trabajo de investigación