Prevalencia, características genotípicas, fenotípicas, pronóstico y comportamiento ante los diferentes tratamientos de las familias afectas de taquicardia ventricular catecolaminérgica en Canarias

Resum

La taquicardia ventricular polimorfa catecolaminérgica (TVPC) es una enfermedad hereditaria caracterizada por arritmias ventriculares en relación con ejercicio o emoción. Afecta, generalmente, a personas jóvenes, con corazón estructuralmente normal. Tiene una mortalidad del 30-70% sin tratamiento, generalmente, por muerte súbita (MS). El tratamiento betabloqueante es el primer escalón terapéutico aunque no ofrece protección total. La flecainida y la denervación simpática cardiaca izquierda (DSCI) tienen cada vez un papel más relevante, pero aún no definido. Hasta un 30 % de los pacientes requiere implantación de un desfibrilador (DAI) pero sus posibles complicaciones y la falta de eficacia con algunas arritmias ventriculares constituyen un problema de esta terapia. El objetivo esta tesis es identificar a los pacientes afectos con TVPC en Canarias, conocer y comparar sus características geno y fenotípicas, evaluar la respuesta a la flecainida, denervación simpática y terapia DAI así como valorar la realización de un protocolo conjunto de actuación. Realizamos un estudio multicéntrico, ambidireccional con una parte prospectiva y otra retrospectiva. Incluimos a 252 pacientes, todos ellos, con mutaciones de la RyR2, 238 pertenecientes a una familia (familia 1) y 14 al resto (familias 2-7). Todas las familias tienen mutaciones de RyR2 diferentes. De ellas, 3 no están descritas en la literatura. El grado de penetrancia de la familia 1 es menor que el del resto de familias (45% vs 100% respectivamente). La prevalencia estimada de TVPC en Canarias es de 1,4:10.000. El 30% de los pacientes estaba sintomático en el momento de la inclusión (26,5% familia 1 vs 100% familias 2-7; p<0,001). Había presentado MS no recuperada un 15,5% de los pacientes (15,1% familia 1 vs 21,4% familias 2-7; p=0,46). Hubo predilección por el sexo masculino con respecto a la MS. La media de retraso desde el primer síncope al diagnóstico es de 16 años en esta serie. Tras un seguimiento de 5,6 años, el 15 % de los pacientes presentó síntomas. Los pacientes de la familia 1 han tenido menos síncopes (8,6 % vs 18%; p=0,025) y menos arritmias ventriculares complejas (AVC) en la prueba de esfuerzo (PE) (44,6% vs 100%; P=0,002) que las familias 2-7. El 81,6% de los pacientes de nuestra cohorte es tratado con betabloqueantes. Se empleó flecainida en el 10,4% de los pacientes. Este fármaco redujo de forma significativa las arritmias ventriculares inducidas en la PE, la FC máxima y el rango de frecuencias cardiacas en la PE en las que tienen lugar estas arritmias (ventana arrítmica). Por otra parte, la flecainida asociada a betabloqueantes, redujo los síntomas y las descargas apropiadas del DAI. Se implantó DAI monocameral a 50 pacientes, 45 de la familia 1 y 5 de las familias 2-7. El seguimiento medio fue de 6,8 años y la edad media del implante 33,5 años. Todos los DAI se programaron con una sola zona de terapia (>220 lpm). Ocho pacientes recibieron un total de 24 choques apropiados, 6 choques en 4 pacientes de la familia 1 y 18 choques en 4 pacientes de las familias 2-7. El 87,5% de los choques apropiados fueron efectivos. A un 35% de los pacientes de la familia 1 se le indicó DAI por AVC en la PE a pesar de betabloqueantes; ninguno de estos pacientes presentó terapias apropiadas. En el 12 % de los pacientes ocurrieron complicaciones relacionadas con el DAI. El coste anual por paciente de la terapia DAI es de 4975€. La DCSI se realizó en 2 pacientes con éxito parcial. No hubo fallecimiento por MS durante el seguimiento. El 90,5% de los pacientes con síntomas retrasa el diagnóstico más de 1 año. Las conclusiones principales de este estudio son: Confirmación de que no todas las mutaciones de RyR2 tienen la misma penetrancia, el mismo comportamiento clínico ni la misma respuesta al tratamiento betabloqueante; El hallazgo de tres nuevas mutaciones de RyR2 no publicadas; La utilidad de la flecainida para reducir en la PE las AV, la FC máxima y la ventana arrítmica y su papel en la reducción de los síntomas y descargas del DAI; Debe emplearse la flecainida en pacientes sintomáticos, portadores de DAI o cuando no se controlen las AV en la PE con betabloqueantes; La terapia DAI, si se programa con una sola zona de FV, es más efectiva que lo descrito en la literatura y en nuestra serie tiene menos complicaciones asociadas; No está justificado ampliar las indicaciones de DAI aceptadas internacionalmente; La adecuación de las indicaciones de DAI supone un ahorro anual de 78.711 € en el tratamiento del conjunto de la familia 1.