Monitorización neurofisiológica intraoperatoria en la cirugía del colesteatoma de oido medio

Resumen

INTRODUCCIÓN Un colesteatoma de oído medio es la existencia de epitelio y queratina en caja timpánica y mastoides, con capacidad para expansión y destrucción de las estructuras con las que está en contacto como el facial intrapetroso. Una vez instaurada la enfermedad el único tratamiento eficaz es la cirugía, todas las técnicas quirúrgicas sobre el oído tienen un potencial daño iatrogénico sobre el facial, siendo el factor de riesgo más importante la dehiscencia del nervio facial, es decir, la pérdida de su cobertura ósea, asociada a colesteatoma. Cualquier paresia o parálisis facial será vivida por el paciente como un auténtico drama, con consecuencias en todos los aspectos de su vida y será causa de litigio legal con seguridad. Actualmente la monitorización intraoperatoria del nervio facial está aceptada en la cirugía del ángulo pontocerebeloso, no así en la cirugía de oído medio, siendo discutido su uso de rutina. OBJETIVOS En esta Tesis pretendemos: 1)Demostrar la validez de la monitorización intraoperatoria neurofisiológica rutinaria del nervio facial cuando se aborda quirúrgicamente un colesteatoma de oído medio; comprobando que la neurofisiología es capaz de avisarnos y ponernos en alerta, mediante neuroestimulación a muy bajas intensidades, antes de localizar una dehiscencia del nervio facial a través del microscopio o de producirse un daño irreversible. 2) Describir la frecuencia de aparición de dehiscencia de nervio facial en pacientes afectos de colesteatoma, tanto en primeras cirugías como en revisiones, su localización y cómo influye la edad del paciente y tiempo de evolución de la enfermedad, en el desarrollo de dehiscencias del nervio facial. MATERIAL Y MÉTODOS Diseño y pacientes Se realizó un estudio con un diseño de cohorte en pacientes afectos de colesteatoma que fueron intervenidos en el periodo comprendido entre 2008 y 2013 en el Hospital Universitario de Canarias. Para el estudio, los pacientes seleccionados, tenían que cumplir los siguientes criterios de inclusión: 1. Diagnóstico clínico e histopatológico de colesteatoma. 2. Estudio radiológico mediante TAC de hueso temporal previo a la cirugía. 3. Monitorización neurofisiológica intraoperatoria del nervio facial Variables del estudio Edad (años) Sexo Tipo de reconstrucción: TORP con: hidroxiapatita o titanio, PORP con: titanio o hidroxiapatita, cartílago sobre estribo, martillo tallado sobre estribo, yunque tallado, cortical sobre ventana oval, fascia sobre estribo y no reconstrucción Cierre GAP postquirúrgico Técnica diagnóstica de la dehiscencia del nervio ¿ Registro neuroradiológico ¿ Imagen tomográfica computerizada ¿TAC ¿ Visualización quirúrgica ¿in situ¿ Procedimiento 1) Para cada paciente se comprobó que cumplía los criterios de inclusión y se registró las variables clínicas y demográficas. 2) Durante la cirugía se consideró dehiscencia del nervio facial cuando lo veíamos a través del microscopio, lo palpamos y comprobamos que no existía cubierta ósea. Tanto la dehiscencia radiológica como la neurofisiológica, se estudiaron como pruebas diagnósticas que nos permiten predecir la existencia de las dehiscencias. En todos los pacientes, las muestras histopatológicas, tomadas y enviadas tras la cirugía, fueron informadas como colesteatoma. 3) Todos los pacientes fueron monitorizados con un equipo Cadwell Cascade Elite (Cadwell Labs,USA). Se insertaron pares de agujas subdérmica monopolares (Ambu 12 *0.40mm) en musculatura frontal, nasal, orbicular ,ocular y mentoniana. La estimulación eléctrica se realizó con electrodo monopolar (Medtronic) monofásica de 100 microsegundos de duración y como referencia una aguja subdérmica en musculatura adyacente. Se consideró eléctricamente dehiscente, si la estimulación provocaba respuesta motora superior a 50 microV. de amplitud con intensidades inferiores a 0,7mA. En todas las cirugías estuvo presente el mismo neurofisiólogo especializado en monitorización neurofisiológica intraoperatoria, indicándonos cualquier estimulación en el nervio y umbrales a la que se produce. 4) Se realizó TAC de hueso temporal sin contraste con cortes de 1 mm, tanto en plano axial como coronal. El equipo utilizado fue un Toshiba Aquilion 64. Se estudió el trayecto del nervio facial en el peñasco buscando soluciones de continuidad del conducto Falopio siguiendo su trayecto desde del ganglio geniculado hasta el orificio estilo-mastoideo. Los cortes coronales nos permiten la valoración circunferencial en su porción timpánica y la porción mastoidea en toda su longitud. En los cortes horizontales exploramos la pared lateral del conducto Falopio en su porción timpánica. Los TAC fueron revisados por los mismo dos miembros del servicio de ORL y se utilizó como criterio de dehiscencia, que los dos miembros del servicio apreciaran solución de continuidad, tanto en plano coronal como horizontal, en el trayecto timpánico y mastoideo del facial. ANÁLISIS ESTADÍSTICO Los resultados de las variables se expresan con medias, desviaciones estándar, frecuencias absolutas y porcentajes. Las concordancias ente las variables neurofisiológicas, imágenes radiológicas y microcirugía se midió con prueba Kappa y se calcularon sus intervalos de confianza al 95% Las comparaciones par-a-par entre los coeficientes de concordancia se realizaron con el paquete estadístico STATISCA v 7.0 (Stat Soft, OK). El resto de los análisis de datos se realizaron con el paquete estadístico SPSS v. 17.0 (Chicago, IL). Se consideraron significativos los valores de probabilidad inferiores a 0,05 RESULTADOS La edad media de los pacientes fue 41 años, el síntoma más frecuente la otorrea y la reconstrucción osicular dominante fue con cartílago sobre estribo con una audiometría postquirúrgica de 68 dB. La frecuencia de dehiscencia del nervio facial fue globalmente de 29,82%, 28,2% en primeras cirugías y 33,3% en segundas. No se registraron lesiones del nervio facial en nuestros pacientes CONCLUSIONES 1. El estudio neurofisiológico tiene una sensibilidad y VPP del 99% en la detección de dehiscencias en las primeras cirugías. 2. El TAC como método para diagnosticar dehiscencias del nervio facial tiene, en nuestro medio, una sensibilidad limitada al 50% de los casos. 3. No pudimos demostrar que el comportamiento de las técnicas diagnósticas se cumpliera también en el subgrupo de las cirugías de revisión. 4. Nuestros hallazgos no nos permiten afirmar que haya relación entre el tiempo de evolución de la patología y la aparición de dehiscencias del nervio facial. 5. No se observó relación entre la edad de los pacientes y la presencia de dehiscencias. 6. No se produjo alteración de la funcionalidad del facial en ninguno de los pacientes del estudio. 7. La neurofisiología intraoperatoria del facial intrapetroso en la cirugía del colesteatoma, contribuye a dar seguridad al cirujano y, por tanto, a minimizar los riesgos. Se está imponiendo en nuestro Servicio, pasando su uso de dos cirugías en 2008 a 19 en 2013 (prácticamente el 100% de las cirugías del año). BIBLIOGRAFIA 1.-Müller, J. (1838) - Von der geschichten perlmutterglanzenden Fettgeschwulst, Cholesteatoma, in Uber den feineren Bau und die Formen der Krankhaften Geschwulste, Berlin, G. Reimer, p. 50. 2.-Du Verneey, J. G. (1683) - Traite de l'organe de l'ouïe, Paris E. Michallet 3.-Cruveilhier, J. 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