Valoración del riesgo cardiovascular en pacientes infectados por vih tratados con terapia antirretroviral

Resumen

Introducción: La enfermedad cardiovascular se ha convertido en una causa importante de morbilidad y mortalidad en los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). La introducción del tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) ha conseguido disminuir drásticamente la mortalidad relacionada con la infección por VIH, sin embargo, el aumento de la supervivencia de los pacientes, la elevada prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) tradicionales y las alteraciones metabólicas producidas por los fármacos antirretrovirales han contribuido a un incremento del riesgo cardiovascular (RCV) en esta población. Además, tanto la propia infección por VIH como el TARGA se han asociado al desarrollo de aterosclerosis subclínica prematura y a una mayor incidencia de episodios cardiovasculares que en la población general. Por otra parte, la enfermedad arterial periférica (EAP) ha sido escasamente evaluada en pacientes con infección por VIH y su frecuencia real se desconoce. La aterosclerosis subclínica se ha investigado en estos pacientes mediante diversas técnicas. El índice tobillo-brazo (ITB) es una técnica no invasiva, sencilla y barata para el diagnóstico de EAP de los miembros inferiores y una herramienta útil para la predicción del RCV. Algunos estudios han investigado la prevalencia de EAP en esta población mediante la medición del ITB y los resultados han sido dispares. La inflamación es una característica de la infección por el VIH y un elemento clave en la patogénesis de las enfermedades cardiovasculares. En la población general, los niveles más altos proteína C reactiva (PCR-u) y de la interleucina-6 (IL-6) se consideran marcadores de riesgo de eventos cardiovasculares y muerte por cualquier causa. Con la realización de este trabajo pretendemos determinar la prevalencia de los FRCV en la población VIH y su variación a lo largo del tiempo así como intentar demostrar la utilidad del uso del ITB y de las determinaciones de biomarcadores como indicadores de aterosclerosis sistémica y predictores de RCV y su implementación en la práctica clínica diaria. Objetivos: 1- Estimar el riesgo cardiovascular (RCV). 2- Estimar la variación del RCV a lo largo del tiempo y factores asociados. 3- Estimar la incidencia de morbi-mortalidad de eventos cardiovasculares. 4- Valorar nuevos métodos de clasificación del RCV (clínicos y serológicos). Material y Métodos: Se diseñó un estudio observacional longitudinal (cohorte histórica) sobre una población diana constituida por pacientes con infección por VIH. En esta cohorte histórica se anidó otro estudio observacional (fase II) entre aquella población de RCV alto o moderado. La población inicial del estudio se trata de pacientes con diagnóstico de infección por VIH pertenecientes al Área de Salud de nuestro Hospital en seguimiento y atendidos consecutivamente en las consultas del Hospital de Día de Medicina Interna el periodo de Junio a Diciembre de 2009. Se seleccionaron un total de 302 pacientes. De esta población se recogieron datos epidemiológicos como edad, sexo, peso, talla, y hábitos tóxicos y vía de contagio del virus, así como datos analíticos y se les realizo un electrocardiograma y se determino IMC. . Se recogieron datos de la historia clínica haciendo hincapié en los FRCV, sus antecedentes familiares de eventos cardiovasculares así como datos relacionados con la infección por el VIH, y si tenían o no tratamiento antiretroviral. De las analíticas revisadas se recogieron datos como cifras de colesterol total, HDL, triglicéridos, glucosa, carga viral y niveles de CD4. De la población estudiada en 2009 se calculó además su RCV según el modelo de Framinghan y a aquéllos que tenían un riesgo moderado-elevado se les cito en consulta para un reevaluación posterior. A los pacientes con RCV moderado-elevado en 2009 se les contactó vía telefónica pero sólo 61 acudieron a consulta para la segunda reevaluación. En esta revisión se les realizó una historia clínica completa con especial énfasis en los FRCV y datos comentados previamente, se les midió la presión arterial , se les extrajo una muestra de sangre para determinación de biomarcadores como IL-6 y PCR-u y se les hizo la determinación del ITB. Resultados: Se incluyeron en el estudio un total de 302 pacientes, de los cuales el 85.5% eran varones . En el momento del diagnóstico la edad media de los pacientes era de 36 años. Destaca que en nuestra población el 49.7% de los pacientes presentaba una cifra de linfocitos CD4 en sangre menor de 200/mm3 en el momento del diagnóstico. El porcentaje de pacientes en tratamiento antirretroviral fue del 89,4%, de los cuales la mayoría recibía tratamiento con inhibidores de la proteasa e inhibidores de la transcriptasa inversa análogos y no análogos. En relación a la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en nuestra población: Hipertensión arterial: 27%, Diabetes Mellitus 3%, Tabaquismo 45%, Hipercolesterolemia 40%, Hipertrigliceridemia 28%, Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular 15% , Antecedentes personales de enfermedad cardiovascular 8 %, Sobrepeso u obesidad un 38%. Analizando la mortalidad de esta cohorte de pacientes, tenemos que es de un 2.3 %, con una densidad de incidencia del 2.53 x103 personas /año y una tasa de eventos cardiovasculares de 12 x 103 personas/año. En la fase II del estudio se observó una mejoría en el control de los factores de riesgo cardiovascular con respeto al control de 2009 así como mejoría en los valores de cifras de linfocitos CD4. Los valores de PCR-u se encontraban dentro de la normalidad en la mayoría de los pacientes y los de IL-6 se encontraban alterados en 54,1 % de los pacientes y el ITB estaba alterado en el 32,8% de los pacientes. Conclusiones: Existe una elevada prevalencia de FRCV en la población VIH, de ahí la importancia de lograr los objetivos de prevención deseables mediante intervenciones enérgicas sobre los FRCV en esta población. Además creemos necesario el desarrollo y la utilización en la práctica clínica habitual de modelos de categorización del RCV desarrollados en sujetos con infección por VIH, que además de la presencia de FRCV tradicionales consideren la exposición a los fármacos antirretrovirales y, probablemente, que incorporen también biomarcadores como IL-6 o nuevos marcadores de RCV como puede ser el ITB.