Estudio epidemiológico de los enterococos resistentes a la vancomicina en el hospital universitario de canarias (2001-2009)

Resum

Introducción:Las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria constituyen, uno de los problemas más importantes de Seguridad de los pacientes en los hospitales, habiendo además trascendido a otras instituciones especialmente centros de mayores así como a la propia comunidad. En EE.UU. y en algunos países de Europa los enterococos resistentes a la vancomicina (ERV ) particularmente Enterococcus faecium resistentes a la vancomicina (EfmRV) contituyen un grave problema que ha llevado incluso a la implantación obligatoria en algunos Estados Americanos de un Sistema de Vigilancia Activa. Objetivo: En nuestro estudio pretendemos precisar cual es la situación en el Hospital Universitario de Canarias de las infecciones asociadas a ERV y su evolución a lo largo de la década pasada (2001-2009). Así como conocer su epidemiología incluyendo la aplicación de marcadores moleculares.Material y método: El periodo de estudio se ha realizado desde el 1 de Enero de 2001 al 31 de Diciembre de 2009. Se estudiaron las infecciones por enterococos de todos los pacientes hospitalizados y específicamente aquellos en las que se aisló ERV en una muestra clínica o en una muestra de vigilancia epidemiológica (exudado perianal).En el periodo de estudio concretamente entre julio y octubre de 2005 se produjo en nuestro hospital el primer brote por Enterococcus faecium vanA en Canarias. El brote tuvo lugar en la planta de Nefrología con 16 pacientes implicados además de tres ERV aislados en otros dos hospitales de Canarias.Para la recogida de los datos demográficos y clínicos se revisaron las historias clínicas de todos los pacientes. Los aislamientos de ERV se realizaron a partir de su crecimiento en Agar Sangre y Agar Chocolate (bioMérieux). La identificación presuntiva se llevó a cabo mediante las pruebas clásicas (morfología, Gram y catalasa) y con las tarjetas de identificación para gram positivos por el Sistema automático Vitek2® (ID-GPC; bioMérieux). La Tipificación molecular de la resistencia a los glucopéptidos se realizó por PCR múltiple.. Para la determinación de la clonalidad de los aislados de ERV se utilizó la técnica de macrorrestricción y electroforesis de campo pulsado (PFGE) y MLST. Resultados: El número de ERV aislados en nuestro hospital es afortunadamente muy reducido ya que en este periodo de 9 años sólo hemos tenido 11 infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria por ERV, de las cuales 10 fueron por E. faecium (4 EfmvanB y 6 EfmvanA) y sólo una por EfcvanB. Además tuvimos una infección extrahospitalaria por EfmvanA. Tuvimos 15 colonizaciones en el HUC, de las cuales 13 son perianales, obtenidas por búsqueda activa de portadores en relación al brote y 2 colonizaciones son de muestra clínica (exudado de herida y punta de catéter como se aprecia en la tabla 20). Mención aparte son las infecciones por E.gallinarum y E.casseliflavus que fueron 9 y 7 respectivamente. Ninguna otra especie de ERV fue aislada.Quisiéramos destacar que el primer aislamiento de EfmvanB que hicimos en el año 2001 representa el primer caso en España, al menos informado.. Si bien, hay que destacar que tuvimos un brote, 4 fueron infecciones entre julio y octubre del 2005, en el servicio de Nefrología de nuestro hospital, todos ellos en pacientes post-transplantados. Como consecuencia del brote en nuestro hospital iniciamos en octubre del 2005 un sistema de vigilancia activa para la detección de ERV a partir de tomas perianales a todos los pacientes hospitalizados en la planta de Nefrología.Todos los pacientes tanto infectados como colonizados responden a los perfiles de riesgo descritos que incluyen: hemodiálisis, hospitalizaciones frecuentes y prolongadas, enfermedades crónicas y subyacentes, multitratamiento con antibióticos incluyendo tratamientos previos con vancomicina y/o cefalosporinas.Todos los aislados se agruparon en el mismo PFGE, en tres subtipos: A1, A2, A3, estrechamente relacionados (2 o 3 bandas de diferencia entre ellos y más del 90% de similitud). Por lo que evidentemente forman parte de un mismo brote o cluster. Por otra parte por MLST, se agruparon todos en una secuencia tipo ST18 que pertenece al complejo clonal 17 el cual es el linaje más importante de EfmRV adaptado a los hospitales y que está ampliamente descrita su presencia en los 5 continentes. Conclusiones: La incidencia de Enterococcus faecalis y de Enterococcus faecium resistentes a la vancomicina ha sido mínima a lo largo de todo el periodo, y en todos los casos, salvo en dos, siempre fueron Enterococcus faecium. Además, resaltaremos que, a excepción de un caso, siempre fueron Infecciones Relacionadas con la Asistencia Sanitaria. Las bacteriemias por Enterococcus faecalis y Enterococcus faecium resistentes a la vancomicina constituyen, por su importancia, uno de los indicadores más sensibles. En nuestro caso nos encontramos en el límite inferior del rango para España, tanto en el caso de Enterococcus faecalis y de Enterococcus faecium. Esto contrasta no sólo con los valores altos de EE.UU. sino incluso con los de algunos países europeos como Reino Unido, Italia, Portugal, Grecia y Alemania. Dentro de esa mínima incidencia merece destacarse la aparición en el año 2005 de un brote por Enterococcus faecium vanA con cuatro Infecciones Relacionadas con la Asistencia Sanitaria en pacientes transplantados del Servicio de Nefrología en el que además detectamos 12 pacientes colonizados. El estudio mediante PFGE identificó la existencia de un sólo pulsotipo con 3 subtipos estrechamente relacionados, poniendo en evidencia que se trataba de un brote o cluster, el cual ha sido el único descrito en Canarias. Por MLST se agrupan todos los aislados del brote en una secuencia, la ST18, que pertenece al CC17. Los estudios de portadores realizados con posterioridad al brote en el Servicio de Nefrología no detectaron en ningún caso la presencia de Enterococcus faecium resistentes a la vancomicina. Sólo en un estudio de portadores realizado en el año 2009 en los servicios de Hemodiálisis, Cirugía General Digestiva, Medicina Interna, Oncología Médica y de Nefrología se detectó un Enterococcus faecium vanA concretamente en el servicio de Medicina Interna. Esta, prácticamente, ausencia de colonización es coherente con la baja incidencia de Infecciones Relacionadas con la Asistencia Sanitaria. Si es destacable que en el estudio realizado en el 2009 se encontraron porcentajes elevados de colonización por E.gallinarum y E. casseliflavus, particularmente el primero, que superan los encontrados por otros estudios realizados en distintos paises. Por todo lo anterior es evidente que en nuestro hospital no procede la puesta en marcha de un Sistema de Vigilancia Activa de ERV como el que iniciamos para mejorar el control de los Staphylococcus aureus resistentes a la meticilina, a diferencia de lo que ocurre en muchos hospitales de EE.UU.