Enfermedad cardiovascular en pacientes con enfermedad renal crónica avanzadafactores de riesgo, características clínicas, histológicas y moleculares

Resumen

Los pacientes que sufren Enfermedad Renal Crónica (ERC) tienen una alta tasa de mortalidad cardiovascular con respecto a la población general, especialmente aquéllos situados en rango de edad más bajo, en el que la tasa de mortalidad cardiovascular es comparable a la de la población general con edades entre 75 y 85 años. En estos pacientes se observa una aterosclerosis acelerada y una alta frecuencia de eventos cardiovasculares; posiblemente, producto de la confluencia de factores clásicos de riesgo cardiovascular y factores inherentes al estado urémico que promueven un estado proinflamatorio que afecta negativamente a la vasculatura de estos enfermos. Estas elevadas tasas, tanto de mortalidad como de aparición de complicaciones cardiovasculares, no pueden ser explicadas por los factores clásicos de riesgo cardiovascular. En estos enfermos están actuando factores de riesgo adicionales, propiciados por la ERC, los cuales crean un ambiente que conduce a un estado proinflamatorio y con ello a una mayor incidencia de todas estas complicaciones. La ERC produce un estado catabólico, con alta prevalencia de malnutrición, inflamación y aterosclerosis, con una activación constante de citoquinas y proteínas de fase aguda, siendo muy común que se dé un estado de aterosclerosis acelerada en pacientes en diálisis debido a esta sobreactivación de los mecanismos inflamatorios. Por todo ello, el efecto de los factores clásicos de riesgo, unidos a los específicos para esta población, crean un ambiente proinflamatorio y proaterosclerótico que incide directamente sobre los vasos sanguíneos de estos individuos. Los vasos responden a estos estímulos con mecanismos inflamatorios, mediante la activación de vías y señales tanto intra como intercelulares, que conducen a la proliferación y activación de distintos tipos celulares. El desarrollo de este proceso inflamatorio en la pared del vaso produce las complicaciones circulatorias que son, en último término, las causantes de los problemas isquémicos y de la elevada mortalidad cardiovascular. El objetivo de este trabajo es evaluar el estado clínico e histológico, así como los niveles de expresión de citoquinas proinflamatorias y moléculas de adhesión en la pared de la arteria epigástrica inferior de 148 receptores de un trasplante renal, pare de ese modo determinar las situaciones de riesgo cardiovascular más relevantes en los enfermos renales. Evaluamos la expresión a nivel de mRNA y proteína de la interleuquina 6 (IL-6), la proteína quimioatrayente de monocitos (MCP-1), la molécula de adhesión intercelular (ICAM-1) y la molécula de adhesión vascular (VCAM-1) así como el nivel de traslocación nuclear de la subunidad p65 del factor de transcripción kappa B (NFkB). Todos estos datos fueron comparados con el estado clínico de los pacientes, evaluado mediante ecografía carotídea y ecocardiografía. Además de todos los pacientes se hizo un estudio de sus historias clínicas para conocer la causa del fallo renal, antecedentes de enfermedad cardiovascular y los detalles de la bioquímica sanguínea en el momento en el que accedían al trasplante. Asimismo, se hizo un seguimiento post-trasplante de los individuos estudiados, repitiendo las ecografías carotídeas y las ecocardiografías al cumplirse el año del mismo para evaluar si el efecto inflamatorio vascular en el momento del trasplante pudiese tener alguna relación con la evolución de los pacientes durante ese año. Los resultados de este trabajo muestran que los pacientes urémicos que acceden a un trasplante renal presentan un importante número de factores de riesgo cardiovascular en el momento del implante. Factores demográficos (edad y el género masculino), factores ambientales (hábito tabáquico), el tipo de diálisis (hemodiálisis) y la diabetes pretrasplante representan factores de riesgo de primera magnitud para el desarrollo de ateromatosis subclínica y de calcificaciones vasculares. La diabetes mellitus constituye el principal factor de riesgo para que el desarrollo de lesiones vasculares ateromatosas. En los enfermos diabéticos se observa un mayor engrosamiento de las paredes vasculares y unos mayores niveles de moléculas inflamatorias en la arteria epigástrica inferior. La presencia de hipertrofia ventricular izquierda es muy frecuente en los pacientes urémicos candidatos a un trasplante renal (¿50%). Una mayor edad y el sexo masculino, se asocian a un mayor crecimiento ventricular izquierdo en esta población. Existe una relación directa entre la ateromatosis subclínica, evaluada por el GIMc, y la masa ventricular izquierda, especialmente en paciente varones urémicos. La presencia de lesión vascular y cardiaca pudiera ser el resultado de una aceleración del proceso ateromatoso en estos enfermos. La arteria epigástrica inferior es un modelo válido para el estudio de la patología vascular de los enfermos renales. La expresión de moléculas proinflamatorias en la pared más la presencia de lesiones vasculares ateromatosas, confirman que esta arteria se ve afectada por las mismas situaciones clínicas que producen engrosamiento ateromatoso en las arterias carótidas. Los niveles de las moléculas proinflamatorias IL-6 y MCP-1 medidos directamente en la pared de la arteria epigástrica inferior proporcionan información muy útil sobre los mecanismos inflamatorios que intervienen en el proceso ateromaroso y el desarrollo de fibrosis en la pared arterial. Los niveles de VCAM-1, y de nuevo MCP-1, pueden representar indicadores del nivel de engrosamiento de la íntima, y por tanto de pérdida luminal del vaso. El factor de transcripción NFkB juega un papel crucial en la transcripción del resto de moléculas proinflamatorias implicadas en el proceso ateromatosos del paciente urémico. Los polimorfismos asociados a las moléculas estudiadas no parecen influir en los niveles de expresión de las mismas. Es probable, que la presencia de un milieu proaterogénico exacerbado en estos pacientes, pudiera enmascarar la predisposición genética individual hacia el desarrollo de la enfermedad cardiovascular. Un 60% de los enfermos experimentan un incremento del GIMc al año del trasplante. La edad, alteraciones lipídicas y la presencia de NODAT pudieran justificar la persistencia de la ateromatosis subclinica en estos enfermos. Al año del trasplante, la HVI persiste en el 50% de los enfermos a pesar de la optimización de la función renal. La aparición de NODAT y los niveles de ICAM- 1 pudieran ser marcadores precoces de los cambios evolutivos post-trasplante de la MVI. Por todo lo expuesto previamente, los pacientes con ERC representan un grupo con un peor estado vascular y una elevada incidencia de ECV respecto a la población general. La confluencia de ciertos factores demográficos y de otros factores tradicionales riesgo vascular en presencia de uremia ejerce un impacto negativo sobre la vasculatura de esos enfermos. Esto puede originar una pléyade de mediadores inflamatorios en la pared arterial que conducen inexorablemente a un estado ateromatoso y a una mayor morbimortalidad cardiovascular. Si la modificación o el tratamiento intenso de los factores de riesgo cardiovascular puede minimizar estas alteraciones vasculares, es aún desconocido. En cualquier caso y extrapolando los resultados obtenido en la población general, el control de los factores clásicos de riesgo cardiovascular en estos enfermos debe ser un objetivo prioritario en el ámbito de la Nefrología.