Efectividad en nuestro medio del tratamiento conservador de la incontinencia urinaria de esfuerzo en la mujer

Resumen

La incontinencia urinaria (IU), cualquier pérdida involuntaria de orina, es un problema de salud prevalente en la población femenina con un importante impacto sobre la calidad de vida. Las tasas de prevalencia varían, según la definición, entre el 5% y el 69%, aunque la mayoría de estudios la sitúan entre el 25% y el 45% (ICI 2009). La incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) se define como la pérdida involuntaria de orina relacionada con el esfuerzo o ejercicio físico, con tos o estornudo. La incontinencia urinaria mixta (IUM) es la pérdida de orina asociada a esfuerzo y precedida o acompañada de urgencia miccional. En Canarias el estudio de prevalencia (FUNCIS 75/98), poblacional y aleatorio realizado en Tenerife, en una muestra de 870 mujeres estratificadas por edad entre 18 y 85 años, encontró una prevalencia de incontinencia urinaria de esfuerzo y mixta del 50.3% (error ±3%); la IUE se consideró severa en el 9.0% y la IUM en el 4.6%. Existe evidencia científica (nivel I) de que el tratamiento conservador con ejercicios del suelo pélvico (ESP) debe ser la primera opción de tratamiento de la IUE y en la IUM. Sin embargo en la literatura se han publicado pocos estudios que aporten datos sobre la efectividad comparada de las diferentes intervenciones terapéuticas conservadoras disponibles y persiste en la actualidad la controversia de si hacer ejercicios pélvicos con algún tipo de biofeedback aporta beneficio añadido en la disminución de los síntomas de la IU y qué tipo de programa tiene más efectividad. Con la finalidad de ofrecer una alternativa al tratamiento quirúrgico a las numerosas mujeres afectas de IU, y con el fin de comprobar la efectividad en nuestro medio de los ESP, se diseñó un ensayo clínico naturalístico, aleatorio y multicéntrico de mujeres de entre 18 y 80 años diagnosticadas de IUE urodinámica (FUNCIS 42/00). Tras aplicar los criterios de inclusión y exclusión, y la toma del consentimiento informado, se asignaron las mujeres de forma aleatoria a los tres grupos paralelos de tratamiento: ejercicios del suelo pélvico solos, ejercicios y pesas vaginales (conos) y ejercicios con biofeedback visual (aparato PFX). Los ESP se realizaron siguiendo la pauta más efectiva, que consiste en seguir un entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico de tipo intensiva, basado en la realización de contracciones sostenidas de larga duración, y supervisadas por un terapeuta especializado una vez a la semana hasta completar 12 sesiones y con entrenamiento en el domicilio según pauta individualizada. La pauta de entrenamiento domiciliario se planificaba siguiendo el esquema P.E.R.F.E.C.T. Los resultados del tratamiento se evaluaron a los 6 meses y al año. Se utilizaron los siguientes instrumentos de medición: EuroQuol, escala de depresión GDS, estado cognitivo Pfeiffer, índice Barthel, cuestionario King¿s Health, el test de la compresa de 1 hora, el diario miccional de 3 días, la perineometría de presión y una escala numérica de evaluación de la capacidad contráctil de los elevadores del ano por tacto vaginal. La variable resultado se definió como la curación o mejoría de los síntomas clínicos de IU, obtenida con parámetros objetivos y subjetivos. Parámetros objetivos: la pérdida de orina en gramos, el número de escapes de orina, nº de compresas y la capacidad contráctil por perineometría. Parámetros subjetivos: el impacto en la calidad de vida general y específica, la capacidad contráctil de los elevadores del ano por tacto vaginal y la percepción subjetiva de la paciente sobre la curación/mejoría de los síntomas de IU. Se evaluaron para posible inclusión un total de 371 mujeres. Se aleatorizaron 287 mujeres finalizaron el tratamiento al año 130 mujeres (ESP solos n=45, conos n=42, PFX n=43), 120 pacientes abandonaron el tratamiento y 37 fueron pérdidas en el seguimiento. Al inicio del tratamiento los tres grupos fueron comparables en relación a las siguientes variables: perfil demográfico, datos antropométricos, estado de salud general, comorbilidad, antecedentes obstétrico-ginecológicas, calidad de vida general y específica en relación al impacto de la IU, pérdidas de orina en gramos, nº de escapes en 3 días, nº de compresas en 3 días y capacidad contráctil de los elevadores del ano medida por tacto vaginal y por perineometría. En las siguientes tablas se muestran los datos de las variables del estudio longitudinal de la muestra: Parámetros subjetivos Grupos EQ KIngs Percepción subjetiva de la paciente (%) 6 meses 1 año Inicio 1 año Inicio 1 año Igual/mejor Peor Igual/mejor Peor Ejercicios 0,77± 0,20 0,766 ± 0,21 31,93±16,99 18,11±12,4 95,3 4,8 100 0 Conos 0,83 ± 0,18 0,87 ± 0,15 27,76±13,74 11,61±9,47 100 0 91,9 8,1 PFX 0,78 ± 0,20 0,85 ± 0,14 34,19±18,93 19,00±18,76 97,4 2,6 93,9 6,1 Grupos Capacidad contráctil Capacidad contráctil paralelos Inicio 6 meses 1 año Inicio 6 meses 1 año Ejercicios 2,40 ± 0.88 2,91± 1.06 3,27 ± 0.99 2,24±0,88 2,74±0,92 3,00±0,91 Conos 2,21 ± 0.81 3,25 ± 0.87 3,51±0.93 2,14±0,87 3,11±0,82 3,24±0,83 PFX 2,26 ± 0.75 3,28 ± 0.85 3,45 ± 1.00 2,23±0,68 3,03±0,74 3,18±0,80 Parámetros objetivos Objetivas Pérdida de orina en gramos Nº escapes Nº compresas Inicio 1 año Inicio 1 año Inicio 1 año Ejercicios 8,18±16,78 3,78±10,28 8,22±8,82 3.48±6,26 5,95±5,16 3,06±4,38 Conos 14,64±33,80 4,64±11,70 5,65±5,68 2.55±3,88 4,84±4,11 2,48±3,64 PFX 18,42±33,28 12,55±40,94 6,69±7,19 2.79±4,99 6,11±6,13 2,75±4,45 Objetivas Perineometría Inicio 6 meses 1 año Ejercicios 23,15±9,35 25,83±7,21 25,97±9,14 Conos 22,45±10,91 28,16±9,46 26,51±8,57 PFX 21,19±9,30 26,85±8,24 28,06±9,51 En cuanto a las variables pronósticas, las mujeres que no tenían antecedentes familiares de IU y no presentaban escapes en el diario urinario al inicio del tratamiento, así como aquellas que realizaban la prevención del escape (Knack) al año, tenían más probabilidades de encontrarse satisfechas con el programa de ejercicios y con el efecto del tratamiento. Las mujeres con una mejor capacidad contráctil, con menor número de escapes y de compresas y que realizaban más contracciones largas al año tenían más probabilidades de curación o mejoría. Conclusiones: En nuestro medio y al año de seguimiento, las tres modalidades de tratamiento conservador tienen igual efectividad en cuanto que los tres modalidades terapéuticas mejoran los síntomas de IU de esfuerzo y mixta y la calidad de vida de las mujeres diagnosticadas previamente de IUE urodinámica. Estas mujeres han manifestado estar satisfechas con el programa de ejercicios del suelo pélvico asignado. Las únicas diferencias halladas en comparación a la modalidad de ejercicios del suelo pélvico solos han sido que, cuando se usan los conos vaginales, la calidad de vida tiende a percibirse mejor y cuando se usa el PFX se consigue mejor tono muscular basal por perineometría.