Valor predictivo de síntomas y signos clínicos para la detección de cáncer colorrectal e impacto de la demora en el diagnóstico sobre la supervivencia

Resum

INTRODUCCIÓN: La colonoscopia es actualmente la exploración más demandada en endoscopia digestiva, lo que ha contribuido a incrementar de una forma notable las listas de espera, principalmente en unidades de endoscopia de acceso abierto. Dado que los recursos endoscópicos para atender esta demanda creciente son limitados y que la mayoría de los pacientes que se realizan esta exploración no presentan lesiones relevantes, se precisan métodos que permitan priorizar aquellos individuos con un mayor riesgo de presentar lesiones significativas. Además estos métodos podrían contribuir a seleccionar adecuadamente la indicación de colonoscópica y de esta forma incrementar la eficiencia de esta técnica. Los criterios NICE han sido utilizados ampliamente en el Reino Unido para priorizar la colonoscopia en pacientes con síntomas y signos sugestivos de cáncer colorrectal. Sin embargo, los estudios que han evaluado la aplicabilidad de estos criterios han mostrado resultados contradictorios, por lo que han sido recientemente cuestionados por distintos autores. Por otra parte, estos criterios han sido escasamente evaluados fuera del Reino Unido. Así, existe incertidumbre respecto a la utilidad de cada uno de los criterios NICE por separado para predecir la existencia de CCR. Asimismo, se desconoce el posible impacto de cada uno de los criterios NICE sobre el pronóstico de la enfermedad y si la demora en la realización de la colonoscopia diagnóstica, independientemente de cual sea el síntoma o signo clínico guía, puede influir en la supervivencia a corto y medio plazo. Por todo ello, la presente Tesis doctoral pretende evaluar de forma prospectiva el valor predictivo de cada uno de los criterios NICE y el efecto de la demora en el diagnóstico sobre el pronóstico a corto y largo plazo en pacientes con CCR. MATERIAL Y MÉTODOS: Este estudio prospectivo se diseñó para evaluar la utilidad de los criterios NICE para la selección de pacientes con CCR y para valorar su impacto en el pronóstico de los mismos. Se llevó a cabo en una unidad de endoscopia de acceso abierto de un hospital de referencia terciario, que proporciona asistencia sanitaria a aproximadamente 375000 habitantes del área norte de Tenerife. En 2007, el tiempo medio de espera para la realización de una colonoscopia diagnóstica era de 180 días. Por esta razón, se implementó una vía rápida de colonoscopia con el objetivo de reducir el tiempo al diagnóstico de pacientes con CCR y por tanto, el tiempo hasta el tratamiento. Después de un período instructivo de 6 meses, el programa se inició en febrero de 2008. Desde entonces habían dos vía de remisión disponibles: una vía de remisión rápida (en 30 días) basada en los síntomas y signos clínicos de la guía NICE, y una vía de remisión convencional, basada en la lista de citas habitual (>120 días). Entre febrero de 2008 y octubre de 2010 se realizaron un total de 11021 colonoscopia, de las cuales 1080 pertenecían a la vía rápida (9.8%) y 9938 a la vía convencional (90.2%). De los pacientes remitidos por la vía rápida, cumplían estrictamente criterios NICE 925 pacientes. - Con el fin de evaluar la utilidad de los criterios NICE para el diagnóstico de CCR, se compararon 2 cohortes de pacientes: 925 pacientes remitidos por vía rápida entre febrero de 2008 y octubre de 2010 (remitidos con un formulario donde se indicaba que criterio/s NICE cumplían, lo cual era controlado por el endoscopista justo antes del procedimiento) y 2208 pacientes remitidos por vía convencional entre febrero de 2008 y enero de 2009 (en los cuales el endoscopista, previamente a la prueba, rellenaba un formulario con el fin de verificar si el paciente reunía algún criterio NICE)à se analizaron y compararon los datos demográficos, el motivo de solicitud de la colonoscopia, la intubación cecal, la limpieza colónica y el resultado de la colonoscopia. - Con el fin de evaluar el estadio tumoral y la supervivencia a largo plazo, se compararon 2 cohortes de pacientes con CCR diagnosticados entre febrero de 2008 y octubre de 2010: los CCR diagnosticados por vía rápida (101) y los diagnosticados por vía convencional (156)à se obtuvieron y se compararon los datos demográficos en los dos grupos, el motivo de solicitud y la limpieza de la colonoscopia, la localización de la lesión, el estadío tumoral (clasificación TNM) y la supervivencia hasta 42 meses. RESULTADOS: El tiempo medio de espera para la cita rápida fue mucho más corto que para la cita convencional (25,1 ± 11,4 vs 183,4 ± 77,1 días, respectivamente, P<0.001), sin diferencias estadísticas entre pacientes con y sin cáncer colorrectal. En el grupo de cita rápida de colonoscopia se detectaron significativamente más adenomas avanzados, neoplasias avanzadas y cáncer colorrectal con respecto al grupo de cita convencional de colonoscopia. El criterio NICE 3 (pacientes mayores de 60 años con cambio en el hábito intestinal en forma de heces más sueltas y/o deposiciones más frecuentes persistiendo durante 6 semanas o más sin sangrado rectal) no estaba asociado al diagnóstico de cáncer de colon ni de recto. Sin embargo, el resto de criterios estaban relacionados con cáncer de colon mientras que los criterios NICE 1 (pacientes mayores de 40 años con sangrado rectal con cambio del hábito deposicional en forma de heces sueltas y/o aumento en la frecuencia de las deposiciones persistiendo durante 6 semanas o más) y NICE 2 (pacientes mayores de 60 años con sangrado rectal persistente durante 6 semanas o más sin cambio del hábito intestinal y sin síntomas anales) fueron los únicos criterios asociados a cáncer rectal. En el grupo de cita rápida el 13,5% de los pacientes se diagnosticaron en estadio IV frente a un 27,8% en el grupo de cita convencional (OR 2,46; IC 95% 1,23 a 4,89; P = 0,006). Las tasas de supervivencia acumulada en el primer, segundo, tercero, cuarto y quinto año fueron del 95,0%, 87,1%, 78,2%, 70,3% y 70,3% en la cohorte de cita rápida, y del 73,1%, 65,4%, 60,3%, 51,3% y 51,3% en la cohorte de cita convencional, tras una media de seguimiento de 85 meses por paciente (percentil de supervivencia 25-75, rango de 38-93 meses) en el grupo de cita rápida y 79 meses por paciente (percentil de supervivencia 25-75, rango 11-93 meses) en el grupo de cita convencional (p=0,024). Al final del seguimiento (60 meses), los pacientes del grupo de cita rápida mostraron una supervivencia a largo plazo significativamente superior que los del grupo de cita convencional (70,3% frente a 51,3%; Log-rank 10,88; p= 0,001). CONCLUSIONES: La aplicabilidad de la Guía NICE para indicar una cita rápida para colonoscopia diagnóstica en unidades de endoscopia de acceso abierto, mejora la detección de cáncer colorrectal si se compara con la indicación de colonoscopia cuando no se tienen en cuenta dichas recomendaciones. Todos los signos y síntomas incluidos en la Guía NICE, excepto el cambio aislado del hábito intestinal, permiten seleccionar adecuadamente a los pacientes con riesgo de padecer cáncer colorrectal. La “cita rápida de colonoscopia” en pacientes con síntomas de alarma que cumplen los criterios NICE, se asocia a una marcada disminución en el número de pacientes diagnosticados con enfermedad metastásica (estadio IV de la clasificación TNM). La realización de la colonoscopia diagnóstica antes de los 30 días en pacientes con sospecha clínica de cáncer colorrectal, mejora de forma significativa la supervivencia a corto y largo plazo de esta enfermedad.