Nuevos avances en el diagnóstico del glaucomala perimetría spark y el espesor de la capa de fibras nerviosas de la retina

Resum

Introducción: El glaucoma es una neuropatía óptica que cursa con alteración de la capa de fibras nerviosas de la retina (CFNR) y da lugar a daños estructurales y funcionales. En el ámbito morfológico destacamos un adelgazamiento de la CFNR y del anillo neuro-retiniano así como un aumento de la excavación papilar. Los instrumentos principales para medir estos defectos son el tomógrafo retiniano de Heildeberg o HRT (Heidelberg Engineering, GMBH, Heidelberg, Alemania), la polarimetría laser o GDx (Carl Zeiss Meditec, Alemania) y la tomografía de coherencia óptica u OCT (Carl Zeiss, Meditec, Dublín). Spark (Oculus Optikgeräte GmbH, Wetzlar, Alemania) es una estrategia perimétrica rápida desarrollada recientemente, que permite obtener valores más estables (o menos fluctuantes) que otras estrategias alternativas, con lo que facilita el diagnóstico y el análisis de progresión. Mediante el uso de esta estrategia se obtienen cuatro determinaciones de umbral en cuatro fases, y proporciona un último valor umbral promediado. Objetivo: En esta tesis se han planteado varios objetivos en el terreno del análisis morfológico y funcional de las lesiones producidas por el glaucoma. En primer lugar, se ha tratado de comprobar la eficacia y la concordancia diagnóstica entre la perimetría Oculus-Spark y tres procedimientos de análisis morfológico, al mismo tiempo que se comprobaba la concordancia de esos métodos entre sí. En segundo lugar se ha evaluado la reproducibilidad del propio programa Spark en relación con otras estrategias de examen del campo visual. Del mismo modo se ha analizado la distribución inter-individual y la reproducibilidad de los datos de espesor de la CFNR proporcionados por HRT II, GDx-VCC y OCT-CIRRUS en sujetos sanos. Material y métodos: Se realizaron tres estudios comparativos. 1.- Concordancia entre morfología y función Para tratar de comprobar la eficacia y concordancia diagnóstica entre la perimetría Oculus-Spark y tres procedimientos de análisis morfológico, GDx-VCC, HRT II y OCT-Cirrus, así como de estos sistemas entre sí, se programó un estudio prospectivo de casos y controles en el que 102 ojos normales y 104 ojos con hipertensión ocular, sospecha de glaucoma o glaucoma de ángulo abierto confirmado, fueron analizados. 2.- Reproducibilidad de la estrategia Spark Para evaluar la reproducibilidad del programa Spark, se realizó un estudio prospectivo con sujetos sanos y otro estudio prospectivo con pacientes glaucomatosos. El primer grupo estaba compuesto por 93 ojos de 93 sujetos sanos: fueron analizados dos veces con la estrategia de umbral completo y con la estrategia Spark en un perímetro Oculus Easyfield. El segundo grupo estaba formado por 46 ojos de 46 pacientes diagnosticados con glaucoma. En este caso el grosor de la CFNR fue determinado con el GDx-VCC y se realizaron dos exámenes perimétricos empleando la estrategia TOP-32 en un perímetro Octopus 311 (Haag-Streit, Suiza) y otros dos empleando la estrategia Spark en un perímetro experimental Pulsar (Prototipo. Haag-Streit, Suiza). 3.- Reproducibilidad de HRT II, GDx y OCT-CIRRUS Para evaluar la reproducibilidad y distribución inter-individual de los datos de espesor de CFNR proporcionados por HRT, GDx y OCT-Cirrus, se realizó un estudio transversal con sujetos sanos. Se incluyeron 75 ojos de 75 sujetos en los cuales se realizó una exploración oftalmológica completa, que incluyó perimetría automatizada con estrategia Spark en el perímetro Easyfield, HRT II, GDx-VCC y OCT-Cirrus. Resultados: 1.- Concordancia entre morfología y función Las cuatro fases de la estrategia Spark se realizaron en 2:34 minutos. Se analizó la especificidad y sensibilidad en los siguientes parámetros: el MD de la primera fase de la estrategia Spark (95.1%, 85.6%), MD de la segunda y última fases de la estrategia Spark (95.1%, 86.5%), el GDx-NFI (95.1%, 57.4%), la función discriminante de HRT-RB (95.1%, 52.9%), el HRT-GPS (95.1%, 71.2%), el coeficiente de excavación vertical papilar del OCT-Cirrus (96.1%, 85.6%) y el espesor de la CFNR del OCT-Cirrus (95.1%, 68.0%). Se estudió la concordancia diagnóstica entre la segunda y cuarta fase de la estrategia Spark (k=0.92), entre el DM de la primera fase de la estrategia Spark y el coeficiente de excavación vertical papilar del OCT (k=0.78), la concordancia entre los dos índices del OCT (k=0.69), así como del HRT (k=0.559). La correlación entre el MD de la segunda y cuarta fase con el PSD (pattern standard desviation) es de 0.99 y con el NPP (número de puntos patológicos) de 0.98. La concorancia diagnóstica (k) punto a punto entre la fase 2 y 4 de la estrategia Spark es de 0.86. Los coeficientes de correlación lineal entre los índices morfológicos (0.48-0.78) fueron menores que los hallados al comparar los índices morfológicos con los perimétricos (0.51-0.76). 2.- Reproducibilidad de la estrategia Spark En el grupo de sujetos sanos analizados con la estrategia Spark se observa una disminución de la fluctuación del umbral del 43% y de la fluctuación de MS de un 21%. La fluctuación del umbral fue de 0.7 dB (sd=0.3). La reducción de la MS asociada a la edad fue significativamente inferior con la estrategia Spark (0.043 dB/año) que con la estrategia de umbral completo (0.062 dB/año) (p<0.001). El tiempo medio de examen fue de 9:04 minutos (sd=0.46) en la estrategia de umbral completo y 2:49 minutos (sd=0:05) en la estrategia Spark (p<0.0001). En el grupo de sujetos glaucomatosos, la estrategia Spark presenta una disminución de la fluctuación del umbral del 31% y de la MS de un 24%. El tiempo medio de examen fue de 2:36 minutos (sd=0.12) con la estrategia TOP y 2:40 minutos (sd=0:12) con la estrategia Spark (p>0.05). El GDx-NFI presenta una buena correlación con la MS de ambas estrategias y con todas las fases de la estrategia Spark (0.74-0.76). El PDS presenta una reducción de un 43.5-46.2% con la estrategia Spark en ambos grupos del estudio. 3.- Reproducibilidad de HRT II, GDx y OCT-CIRRUS La variabilidad inter-individual fue similar en GDx (8.9%) y en OCT (11.1%) pero muy elevada en HRT (30%). Ningún instrumento detectó cambios significativos con la edad. El coeficiente de variación del espesor total, entre dos exámenes del mismo sujeto, fue significativamente inferior (p<0.05) en GDx (1.4) que en OCT (2.0) y muy elevado en HRT (6.4). Lo mismo ocurrió al analizar las fibras superiores (GDx=1.8, OCT=2.9, HRT=6.6), pero no en las inferiores, donde sólo se observaron diferencias significativas con HRT (GDx=2.2, OCT=2.7, HRT=7.0). Entre los resultados de OCT y GDx se estableció una correlación significativa al comparar los primeros (r=0.46, p<0.0001) y los segundos exámenes (r=0.52, p<0.001). Sin embargo no se observó ninguna correlación significativa entre los datos aportados por HRT respecto a los dos instrumentos restantes (p>0.05). Conclusiones: La perimetría Spark presenta una sensibilidad y especificidad útiles desde la primera fase. La estrategia Spark es una buena solución diagnóstica al presentar una buena correlación con el espesor de la CFNR desde su primera fase, además de una buena reproducibilidad, lo que favorece el diagnóstico y monitorización del glaucoma. HRT presenta un exceso de dispersión interindividual y de variabilidad inter-test en la estimación del espesor del haz de fibras nerviosas. GDx presenta, en este aspecto, ligeras ventajas respecto a OCT.