Utilidad del uso conjunto de parámetros morfológicos y funcionales para seleccionar los casos en los que se debe solicitar una cistografía

Resumen

Utilidad del uso conjunto de parámetros morfológicos y funcionales para seleccionar los casos en los que se debe solicitar una cistografía Introducción. Las infecciones localizadas en las vías urinarias (IVU) son una de las infecciones bacterianas más frecuente en niños. Las IVU se asocian, en muchas ocasiones, a anomalías de las vías urinarias, fundamentalmente, a reflujo vesicoureteral (RVU) y a otras malformaciones. En el caso del RVU, por ejemplo, desde antiguo se sospechó que éste era la causa en sí mismo de las IVU y, por eso, entre otras consideraciones, se indicaba el tratamiento quirúrgico de modo unánime. La idea de que el RVU predispone o es la causa de las infecciones urinarias, está muy extendida en la comunidad médica. Se basa en el concepto de que la mayoría de las IVU son ascendentes. Las bacterias que alcanzan la vejiga desde la uretra, no son evacuadas completamente después de cada micción puesto que, en presencia de RVU, se reintegran, de nuevo, a la vejiga. Se ha indicado que la incidencia de IVU desciende después de la corrección quirúrgica del reflujo. Esto, sin embargo, no demuestra inequívocamente los efectos beneficiosos de la cirugía, puesto que la incidencia de infección urinaria también se reduce con el paso del tiempo en los niños no intervenidos. Puesto que muchos RVU se curan solos y los de bajo grado no alteran la función renal, se está cuestionando la práctica de la asociación, antes inamovible, de IVU = solicitud de CUMS. Así, en el pasado, se solicitaba una CUMS tras la primera IVU en varones y, después de la segunda en niñas. Poco después, se cambió la pauta en el sentido de que se solicitaba la CUMS en niños de ambos sexos después de la primera IVU por debajo de los dos o tres años de edad. En los últimos años, los esfuerzos de los investigadores se han dirigido a identificar los pacientes de alto riesgo con el fin de reducir el número de pruebas de imagen. En nuestro trabajo, hemos querido comprobar si la utilización conjunta de parámetros morfológicos y funcionales puede predecir aceptablemente el resultado de una CUMS negativa y, con ello, evitar inicialmente su solicitud en algunos casos. Este tipo de estudio es inédito en la literatura médica relacionada con el tema. Pacientes y métodos. Estudio ambispectivo en el que se incluyeron 163 niños (111V, 52M) diagnosticados de IVU o de CAKUT a los que se les había solicitado una CUMS. Para incluirlos en el estudio, además, debían tener determinada, al menos, la osmolalidad urinaria máxima y realizada una ecografía renal. Fueron criterios opcionales de inclusión el que tuvieran realizada una gammagrafía (DMSA) y calculados los cocientes de la albúmina y la NAG (N-acetilglucosaminidasa) con respecto a la creatinina en la primera orina del día. Los parámetros funcionales anotados fueron los más cercanos a la realización de la CUMS, salvo en el caso de haber sido diagnosticados de pielonefritis aguda, en cuyo caso, se recogieron los determinados, al menos, cuatro meses después de la infección. No se incluyeron los pacientes que habían sido diagnosticados de algunas malformaciones renales que pudieran interferir en los resultados de las pruebas funcionales determinadas (agenesia renal, displasia renal multiquística, estenosis pieloureteral o vesicoureteral, doble sistema pieloureteral completo o válvulas de uretra posterior). Los RVU se subdividieron en cinco grupos siguiendo la Clasificación Internacional del RVU. Cuando el RVU fue bilateral, se dio como valor el de mayor grado. Asimismo, según la intensidad del RVU se clasificaron en tres subgrupos, a saber, leve (RVU grado I y II), moderado (RVU grado III) y grave (RVU grados IV y V). Resultados. Se estudiaron un total de 163 pacientes de los cuales 111 (68,1%) eran niños y 52 (31,9%) eran niñas. La CUMS fue realizada a todos los pacientes. La edad en la que se realizó la CUMS fue de 108 (207) días. De todos los pacientes, 127 (77,91 %) eran menores de 12 meses, 18 (11,04 %) tenían entre 12 y 24 meses y 18 (11,04 %) eran mayores de 24 meses. La mediana del peso al realizar la CUMS fue de 6,6 kg (5,34) y la media de la talla de 65,78 ± 14,27 cm. Según la morfología renal, estudiada mediante ecografía y/o DMSA, los pacientes se pudieron agrupar en cinco subgrupos, a saber, ectasias aisladas (uni y bilaterales; n= 96), hidronefrosis (hidronefrosis y ureterohidronefrosis; n= 25), pérdida de parénquima renal (cicatriz única o múltiples, riñones atróficos con o sin ectasia, hipoplasia renal y riñones de pequeño tamaño; n= 18), parénquima renal normal (n= 17) y varios (n= 7). La anomalía funcional más frecuente fue el defecto en la capacidad de concentración renal (91/163; 55,8%). La eliminación urinaria de albumina y de NAG estaba incrementada en el 19% y el 16,8% de los casos, respectivamente. En el total de la muestra, los niños con RVU mostraron una osmolalidad urinaria máxima reducida en relación con los que tenían una cistografía normal (p= 0,009); en cambio, no se observaron diferencias estadísticamente significativas en la eliminación urinaria de albúmina y de NAG, al comparar ambos subgrupos. Al agrupar a los pacientes en función de la intensidad del RVU, se observaron diferencias estadísticamente significativas en los valores de la osmolalidad urinaria máxima y de la eliminación urinaria de NAG. Se comprobaron las mismas diferencias al clasificar a los pacientes según el grado de RVU. La sensibilidad y el valor predictivo negativo de la osmolalidad urinaria máxima para detectar RVU grave (grados IV y V) fueron del 100%. La conjunción de las anomalías morfológicas, excluidas las ectasias pielicas simples, y de las alteraciones en la función renal, especialmente, de defecto de la capacidad de concentración mostró la mayor sensibilidad (85,71 %) y el mayor valor predictivo negativo (80,85%) para detectar RVU. Conclusiones. Con los resultados de nuestro estudio, podemos afirmar que el uso de pruebas sensibles destinadas a medir diversos parámetros funcionales renales es complementario de las pruebas morfológicas. Unas y otras, aportan una información más fidedigna sobre la situación real del parénquima renal y pueden ayudan en la decisión de solicitar una cistografía con una mayor precisión. La presencia de RVU puede conocerse con una sensibilidad diagnóstica elevada combinando parámetros morfológicos y funcionales adecuados, por lo que es discutible la indicación clásica en la infancia de solicitar una cistografía por el único motivo de haber padecido una o más IVU. En resumen, nuestro trabajo intenta erradicar un paradigma establecido, el de realizar pruebas de imagen sin una selección adecuada morfológica y funcional en niños diagnosticados de una o varias IVU febriles o de alguna malformación de la vía urinaria.