Factores de riesgo cardiovascular en la población herreña durante la última decada del siglo xx y primera del xxi

Resumen

Un factor de riesgo cardiovascular (FRCV) es una característica biológica, o un hábito, o un estilo de vida, que aumenta la probabilidad de padecer o de morir a causa de una enfermedad cardiovascular en aquellos individuos que lo presentan. Precisamente, al tratarse de una probabilidad, la ausencia de los FRCV no excluye la posibilidad de desarrollar una enfermedad cardiovascular (ECV) en el futuro, y la presencia de ellos tampoco implica necesariamente su aparición. Los principales FRCV pueden ser no modificables, (edad, sexo, factores genérica/historia familiar) o modificables, precisamente lo de mayor interés, ya que en ellos cabe actuar de forma preventiva: (Hipertensión Arterial (HTA), tabaquismo, hipercolesterolemia, Diabetes Mellitus (DM) y sobrepeso/obesidad, (particularmente la obesidad abdominal o visceral), frecuentemente unidos a la inactividad física. Estos son los denominados factores de riesgo mayores o independiente, y son los que tiene una asociación más frecuente ECV, siendo muy frecuente en la población . Otros FRCV que se asocian a un mayor riesgo de ECV son, el colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (c- HDL) bajo y los triglicéridos altos, como expresión de partículas LDL pequeñas y densas, componente habitual del denominado Síndrome Metabólico, (junto con la presión arterial, la glucemia elevada, y la obesidad abdominal), que confieren un mayor riesgo cardiovascular y de desarrollar DM. Aunque no hay evidencia definitiva de su papel etiológico (podría tener un papel de marcador intermedio), los factores protrombóticos (fibrinógeno), inflamatorios, (Proteína C reactiva), homocisteína, Lp (a) elevada . Por otra parte, en el siglo XXI se está dando gran importancia a los factores psicosociales, como el bajo nivel socioeconómico, depresión, aislamiento social, porque no sólo se asocian a mayor riesgo cardiovascular, sino que empeoran el pronóstico de los pacientes con cardiopatía isquémica establecida y dificultan el control de los FRCV clásicos . Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de la carga de enfermedad en España y en la mayoría de los países desarrollados. HIPERTENSIÓN ARTERIAL Se ha sugerido que la variabilidad de la presión arterial puede ser un factor de riesgo independiente de morbilidad cardiovascular. La definición de la hipertensión arterial se basa en determinar aquella cifra de presión arterial, a partir de la cual, su reducción comporta un beneficio cardiovascular. The Seventh Repost of the Joint National Committe on Prevention, Deteccion, Evaluation and Treatment of High Blood pressure (JNC 7) (4) define hipertensión arterial a partir de cifras 140/90 mmHg en adultos mayores de 18 años. Esta determinación se basa en la medida de ≥ 2 medidas de PA en sedestación, mediante la utilización de aparatos validados en al menos ≥2 visitas en la consulta. La HTA tiene una gran prevalencia en todos los países, tanto en los desarrollados como en los que no. Afecta a casi 40% de los adultos. Su importancia reside en que constituye la principal causa de muerte y discapacidad en el mundo debido a sus complicaciones cardiovasculares. Algunos expertos han previsto que para el año 2025 la hipertensión habrá aumentado un 24% en los países desarrollados y un 80% en los países en vías de desarrollo. La génesis de esta elevada prevalencia e incidencia, muchos autores lo relacionan al cambio en el estilo de vida. El estilo de vida no sólo influye en la aparición y desarrollo de la hipertensión sino también en el control de la misma. En el mundo, según la Organización Mundial de la Salud en su publicación sobre información general sobre la hipertensión en el mundo publicado en el 2013, describe que las enfermedades cardiovasculares son las responsables de 17 millones de muertes por año, un tercio del total . Y las complicaciones por hipertensión causan 9,4 millones de muerte aproximadamente . En 2008, en el mundo, se habían diagnosticado de hipertensión, aproximadamente el 40% de los adultos mayores de 25 años; el número de personas afectadas aumentó de 600 millones en 1980 a 1000 millones en 2008. La máxima prevalencia de hipertensión se registra en la región de África, con un 46% de los adultos mayores de 25 años, mientras que la más baja se observa en la región de las Américas, con un 35% (figura 3). En general, la prevalencia de la hipertensión es menor en los países de ingresos elevados (35%) que, en los países de otros grupos de ingresos, en los que es del 40% . Control del sobrepeso La obesidad es uno de los problemas sanitarios más importantes de nuestro planeta. En algunos países como EEUU han alcanzado una cifra tan alarmante (30% de obesos) que han considerado esta situación como una pandemia. La obesidad presenta múltiples implicaciones para la salud, destacando su desarrollo en dos factores de riesgo cardiovascular de mayor impacto: Diabetes e Hipertensión. Además, en los últimos años se ha destacado la importancia de la obesidad central como variable independiente relacionada con mayor incidencia de hipertensión arterial y con la resistencia del tratamiento antihipertensivo. En cuanto a la relación de hipertensión y obesidad, no sólo sabemos que la incidencia y prevalencia de HTA es muy superior en sujetos obesos, sino que, en la población de hipertensos, la prevalencia de obesidad es superior a la población de referencia. HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN CANARIAS La prevalencia de los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular en Canarias varía, entre otras razones, según los criterios que se han utilizado para su detección. Según datos de la Encuesta Nutricional de Canarias de 1997-1998 se recoge, aplicando los criterios de la OMS vigentes en ese momento, que la prevalencia de HTA en Canarias asciende al 34% para la población comprendida entre 18 y 75 años. Si consideramos por ejemplo la población entre 64 y 75 años esta prevalencia asciende al 67,6% en varones y 72,4% en mujeres. La influencia de la HTA es muy importante, porque la prevalencia en este archipiélago (50% de los varones, 42% de las mujeres de 35-74 años) destaca sobre otras comunidades españolas . Sin embargo, en el presente siglo no se han publicado estudios sobre el control de la HTA en la población de estas islas. 1.2.1 EPIDEMIOLOGÍA DE LA DIABETES Y EL SÍNDROME METABÓLICO EN EL MUNDO. La prevalencia de la DM varía ampliamente en el mundo (21-23), y en muchas zonas del mismo, la DM tipo 2 aparece en proporciones epidémicas. Los grupos conocidos con mayor prevalencia son los indios Pima, residentes en una reserva del estado de Arizona, y la población de Nauru, en Oceanía, donde la enfermedad afecta a más del 20% de sus habitantes (tasas ajustadas a la población mundial). No obstante, otras poblaciones también tienen elevadas tasas de la enfermedad. Las poblaciones más afectadas son aquellas en las que el estilo de vida tradicional ha dejado paso al occidental, o bien se han industrializado rápidamente en un período de tiempo relativamente corto. Esto es especialmente evidente en determinados países del sudeste asiático, en algunos de Oceanía o en reservas indias de Norteamérica. Por lo que se considera que la DM tipo 2 es una de las epidemias del siglo XXI. Existen muchas posibles razones que explican la variabilidad encontrada en la prevalencia de la DM. Algunas son las siguientes: longevidad, historia familiar, raza, urbanización, migración, obesidad, dieta, actividad física y nutrición fetal/neonatal (24). La incidencia de DM tipo 2 alcanza un máximo en los grupos de edad más avanzada. Vivir en un ámbito urbano, dobla el riesgo de padecer DM tipo 2 en la mayoría de los estudi. La obesidad es probablemente el factor de riesgo más estudiado desde el estudio pionero de West et al, aunque supone un factor precipitante más que una causa fundamental de la diabetes. Definiciones de la Diabetes Mellitus Las definiciones de la DM se basan, que representan a un grupo heterogéneo de enfermedades metabólicas que llevan una manifestación común que es la hiperglucemia. Actualmente la clasificación de la Diabetes, Según la American Diabetes Association (ADA) se definen: Diabetes Mellitus tipo 1: Se debe a una destrucción de las células β, produciendo un déficit absoluto de insulina. Diabetes Mellitus tipo 2: Se debe a un defecto secretorio progresivo de la célula β pancreática sobre el trasfondo de una resistencia a la insulina. Diabetes Gestacional: Diabetes diagnosticada en el embarazo. Otros tipos específicos de diabetes debida a otras causas: Defectos génicos de la función de la célula β, defectos génicos en la acción de la insulina, enfermedades de la porción exocrina del páncreas. Diabetes mellitus tipo 2 El término DM tipo 2, no es una sola enfermedad, es un grupo heterogéneo de síndromes hiperglucémicos con un fenotipo y genotipo diferentes. El 90% de los casos de DM tipo 2 tiene una patogenia multifactorial debido a la interacción de estilo de vida no saludables (nutrición excesiva, falta de actividad física, consumo de alcohol). Los dos defectos fisiopatológicos de la diabetes tipo 2 son: 1. Función defectuosa de la célula β. 2. Una resistencia a la insulina. La DM tipo 2 ha alcanzado proporciones epidémicas y en la actualidad afectan a unos 200 millones de personas en el mundo. Se prevé un crecimiento en los próximos años con una repercusión socioeconómica intensa sobre los países en desarrollo, África, Asia y Sudamérica. La mayoría de los países desarrollados (EEUU, Canadá, Australia y Europa) la diabetes mellitus ha alcanzado una prevalencia media de 6% . Se calcula que la prevalencia de diabetes en todos los grupos de edad en todo el mundo fue de 2,8% en el 2000 y será 4,4% en el 2030. Se espera que el número total de personas con diabetes aumente de 171 millones en el 2000 a 366 millones en el 2030. La prevalencia de diabetes es mayor en varones que en mujeres, y la actividad física y la obesidad son los factores más importantes que determina la prevalencia de diabetes por todo el mundo (79). Como se ha expuesto anteriormente junto a la diabetes, también están asociados otros factores de riesgo como dislipemia, obesidad, hipertensión, definiendo un síndrome, El Síndrome Metabólico. Respecto al síndrome metabólico, se entiende (SM) a la agrupación simultánea o no de varios Factores de riesgo de origen metabólico que condicionan un mayor riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular y Diabetes Mellitus. Numerosas observaciones y estudios clínicos han demostrado que cuatro factores: Obesidad (especialmente abdominal), alteración de la tolerancia a la glucosa (incluida la DM), dislipemia aterogénica (que incluye elevación de los triglicéridos y disminución del colesterol HDL plasmáticos), e hipertensión arterial aparecen asociados con mayor frecuencia a la esperada por mero del azar. La prevalencia del SM en todos los estudios poblacionales realizados, aumenta de forma significativa con la edad (85,86), y difiere entre grupos étnicos. Hay que señalar que a medida que aumenta la frecuencia de la obesidad infantil, lo hace también la aparición de SM y diabetes de tipo 2 en jóvenes y adolescentes, aunque su frecuencia es discutida por no existir consensos sobre los criterios diagnósticos. 1.2.2 LA DIABETES Y EL SÍNDROME METABÓLICO EN CANARIAS Y EN EL HIERRO. Los datos presentados en el Plan de Salud de Canarias sitúan la prevalencia de diabetes en población general en aproximadamente un 5-6%, llegando al 18% entre las personas mayores de 65 años. Existen, sin embargo, algunos estudios que dan cifras superiores para la comunidad canaria . Según la Encuesta Nutricional de Canarias 1997-1998(101), que utilizó los criterios diagnósticos de la OMS vigentes en ese momento, la prevalencia de diabetes mellitus (DM) era de 8,7% para el conjunto de la población canaria de 18 a 75 años de edad, descendiendo hasta 6,9% si consideramos la población de 6 a 75 años de edad La prevalencia de DM, y en especial la variedad tipo 2 ó del adulto, aumenta con la edad. En Canarias, la prevalencia de DM es de 0,9% para el grupo de edad de 6 a 24 años, ascendiendo hasta 20,9% para el grupo de edad de 65 a 75 años. Estas cifras superan los valores conocidos para la mayoría de las regiones europeas, que sitúan la prevalencia de este trastorno entre un 2% y un 5% de la población. La población canaria sufre mayor mortalidad por diabetes tipo 2 en España. La diabetes mellitus tipo 2 es un problema de salud importante en las Islas Canarias puesto que su población sufre la mayor mortalidad de España por esta enfermedad y la diferencia con el resto del país es grande. En 2005 los hombres canarios, presentaron una mortalidad (32,97/100000) cuatro veces mayor que la de sus congéneres de Madrid (8,44/100000) y tres veces superior a la del conjunto de España (10,42/100000). En el mismo año, las mujeres diabéticas canarias (23,07/100000) multiplicaron por más de tres la tasa de la Comunidad de Madrid (6,93/100000) (102). En 2006 la mortalidad total de DM tipo 2 en Canarias (30,70/100000) fue casi 5 veces superior a la Madrid (6,40/100000), y si se analiza la mortalidad prematura por DM 2, es decir la que ocurre antes de los 75 años de edad, entonces las tasas del archipiélago (10,8/100000) casi multiplicó por 6 la de Madrid, (1,9/10000) (103). Por otra parte, cuando se ha estimado el riesgo cardiovascular de las personas diabéticas de canarias se ha comprobado que casi dobla al de Gerona (104) .Y además en estas islas se da también la mayor incidencia (187/1000000) de España en insuficiencia renal crónica dependiente de tratamiento renal sustitutivo (diálisis y trasplantes), de la cual es la diabetes la causa conocida más frecuente (105) y aparentemente asociada al 40% de los trasplantes renales (106) . 1.3 ARTERIOSCLEROSIS Y DISLIPEMIA 1.3.1 EPIDEMIOLOGÍA DE LA ATEROSCLEROSIS Y LA DISLIPEMIA EN EL MUNDO La dislipemia es cualquier alteración de los niveles de lípidos plasmáticos (colesterol, y sus fracciones y triglicéridos). La hiperlipidemia consiste en aumento de los lípidos plasmáticos. Depende del lípido plasmático se denomina: Hipercolesterolemia, (colesterol total elevado), hipertrigliceridemia (triglicéridos elevado) o hiperlipidemia mixta (colesterol total y triglicéridos elevados). Estudios epidemiológicos de países occidentales indican que existe una relación entre colesterol, enfermedad y mortalidad cardiovascular. El colesterol total es la suma del colesterol trasportado por varias lipoproteínas con una asociación inversa con el riesgo cardiovascular sobretodo con las LDL (lipoproteínas de baja densidad). 1.3.2 LA ATEROSCLEROSIS Y LA DISLIPEMIA EN CANARIAS Y EN EL HIERRO La población canaria presenta unos valores de colesterol total muy elevados con respecto a la media del país, con una media de 205,6 mg/dl (201,6 para los hombres y 208,9 para las mujeres. El Plan de Salud de Canarias presenta unas cifras de prevalencia de hipercolesterolemia de aproximadamente un 20-25%, al considerar los valores superiores a 250 mg/dl, aumentando hasta el 38-40% de la población si la referencia es la establecida por la Conferencia Americana de Consenso sobre Lípidos (200mgr/dl). Su patrón de variación, según sexo y edad, coincide con el del resto del país, así como con el de otros países . 1.4 OTROS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR 1.4.1 Tabaco, Obesidad, Sedentarismo Tabaco Se define tabaquismo como la intoxicación crónica producida por el abuso del tabaco. Existen diferentes definiciones de FUMADOR, pero según la OMS fumador es aquella persona que haya fumado cualquier cantidad de cigarrillos, diariamente en el último mes. Ex fumador se considera a toda la persona que habiendo sido fumador lleva un año sin fumar. Aquella persona que no ha fumado nunca se define como no fumador, y se considera fumador pasivo a la persona no fumadora expuesta al humo del tabaco en ambientes habitados por fumadores. El tabaquismo es una enfermedad crónica activa con elevada prevalencia en todo el mundo. El consumo de tabaco se asocia a numerosas enfermedades siendo la principal causa de mortalidad y morbilidad evitable en países desarrollados. Datos de la OMS el consumo de tabaco mata a más de 5 millones de personas al año y es responsable de la muerte de 1 de cada 10 adultos. Entre los cinco principales factores de riesgo de mortalidad, es la causa de muerte más prevenible. Si se mantiene las tendencias actuales el consumo de tabaco en Europa matará a más de 8 millones de personas al año en el 2030. En Europa, la encuesta europea de 2009 estima que un 30% de los europeos mayores de 16 años son fumadores (26% fuma a diario y 4% de forma ocasional). Con una proporción de fumadores superior en hombres que en mujeres (35% vs25%). Estos % son semejantes a los obtenidos en España en el 2006 para el mismo grupo de edad donde se estimó un 29% de fumadores donde el 26% lo hacían a diario, con diferencias de género en los fumadores semejantes a la europea, (35% de hombre y 24% en mujeres). Estas cifras son algo mayores si se refieren a los españoles entre los 16 y 64 años, entre los que 30% fuma a diario según datos de Observatorio Español sobre Drogas OED (118), 2009. Puede decirse que el tabaco es, (de todas las drogas) la que produce mayor daño sanitario. De cada 4 pacientes fumadores regulares, 2 morirán como consecuencia del consumo de tabaco, y lo peor que uno morirá de forma prematura perdiendo de 25 a 30 años de vida. Mata a casi 6 millones de personas al año, de las cuales más de 6 millones son consumidores directos y más de 600.000 son no fumadores expuestos al humo ajeno. Cada seis segundos, aproximadamente, muere una persona a causa del tabaco, lo que representa una de cada 10 defunciones de adultos. Hasta la mitad de los consumidores actuales podrían morir por una enfermedad relacionada con el tabaco. Casi el 80% de los más de mil millones de fumadores que hay en el mundo viven en países de ingresos bajos o medios, donde es mayor la carga de morbilidad y mortalidad asociada al tabaco. El tabaco causó cien millones de defunciones en el siglo XX. Si se mantiene la tendencia actual, en el siglo XXI provocará unos mil millones de defunciones Existe una relación bien establecida entre la asociación entre el tabaco y riesgo a padecer cáncer como pulmón, boca, esófago, faringe, laringe, páncreas, cérvix, riñón, vejiga, y enfermedades cardiovasculares como cardiopatía isquémica e ictus, procesos respiratorios crónicos como Enfermedad Pulmonar Obstructiva crónica o patología digestiva (esofagitis entre otras.). Respecto al tabaco se ha demostrado que es un agente etiológico de enfermedades cardiovasculares. Se considera responsable del 20% de las muertes producidas por enfermedades coronarias (12,8%) y (9,2% de Accidentes cerebrovasculares). Respecto a la arteriopatía periférica, se puede decir que el tabaco es un riesgo independiente y el más importante para desarrollarla. El riesgo relativo asociado es de 3 y 9 veces para cardiopatía isquémica (125,126). Respecto al ictus sería también un Factor de riesgo donde sería responsable del 9,2 % de las muertes producidas por esta patología . Obesidad El exceso de grasa corporal perjudica a la salud y constituye la OBESIDAD, que es una enfermedad crónica y multifactorial Para definir y clasificar la obesidad se emplea el Índice de Masa Corporal (IMC): Peso (kg) /talla2 (metros) Se acepta obesidad cuando IMC ≥30kg/m2 Es una de las enfermedades con mayor impacto en los países industrializados y en los países en vía de desarrollo. En las últimas décadas ha aumentado hasta niveles de pandemia. En Estados Unidos el 65% de la población mayor de 20 años presenta sobrepeso y el 32% es obesa. Actualmente hay 250 millones de obesos, pudiendo llegar 300 millones en el año 2025. En España la prevalencia de la obesidad es de 15,5% en la población adulta española (25-60 años) y es más frecuente en mujeres (17,5%) que en hombre (13,3%), en personas de edad avanzada y en grupos sociales de menor nivel de renta y educativo. El sobrepeso afecta al 39,2% de la población española (25-60 años). La importancia de la obesidad se debe a que se asocia a complicaciones articulares, respiratorias, cardiovasculares, y lo más específicamente desempeña un papel fundamental en el desarrollo de la diabetes mellitus. Sedentarismo El sedentarismo o la actividad física insuficiente es un factor de riesgo independiente para el desarrollo precoz de la enfermedad cardiovascular, y específicamente, de la enfermedad coronaria. La falta de la actividad física regular puede incrementar hasta en dos veces el riesgo de eventos coronarios. Por el contrario, la realización de ejercicio físico posee un beneficioso efecto en la reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular, de muerte cardiovascular y de muerte por cualquier causa. El informe mundial de la salud de año 2002 ha estimado que más del 3% de toda la carga de enfermedad de los países desarrollados se debe a la inactividad (entendida como tal, la realización de menos de 2,5 horas semanales de actividad moderada o de menos de una hora de actividad intensa) y que más de 20% de la enfermedad coronaria y del 10% del ictus en estos países se debe a la inactividad. El sedentarismo es muy variable según la comunidad autónoma, las comunidades situadas en la franja del Mediterráneo y Canarias, muestran un mayor grado de sedentarismo, alcanzando en Andalucía hasta el 70%, mientras que en comunidades situadas al Norte y al oeste presentan un menos grado. Justificación: Tras haber revisado lo publicado hasta el momento, a pesar de la enorme cantidad de conocimiento acumulado sobre los factores de riesgo cardiovascular, nos parece de interés realizar un estudio que actualice lo que sabemos en estas primeras décadas del siglo XXI sobre la prevalencia y factores asociados a este problema en la población de Canarias en general, y sobre la isla de El Hierro en particular. Es conocido que la población de Canarias padece desde hace décadas la mayor mortalidad de España por eventos cardiovasculares, por ello nos parece importante documentar la situación de los factores de riesgo en esta población a fin de poder detectar de forma precoz este problema para prevenir la morbimortalidad cardiovascular. El Hierro Nuestra población diana para este estudio de los factores de riesgo cardiovascular será la isla de El Hierro debido a que, a inicios de los años 1990, cuando se puso en marcha la única cohorte de población general con reclutamiento y seguimiento en el archipiélago (CDC de Canarias), se inició la experiencia piloto en esta isla. Ello convierte a su población en la única de Canarias para la que contamos con un seguimiento mayor de 20 años para estudiar los hábitos de vida y su repercusión en la salud. Pretendemos identificar en esta población los factores de riesgo cardiovascular modificables e incluso establecer cuáles son aquellos que aportan mayor gravedad al proceso de enfermar. Son factores ya conocidos en otras poblaciones y sobre los que podemos actuar de forma preventiva: hipertensión arterial, tabaquismo, hipercolesterolemia, diabetes mellitus obesidad, e inactividad física. Pero desconocemos sobre cuáles debemos concentrar nuestros esfuerzos para mejorar la salud de esta población. Partiendo de la hipótesis de que la exposición a los factores de riesgo cardiovascular es cambiante y de que su repercusión en la salud de la población varía entre las distintas poblaciones y épocas, nos proponemos en este estudio que presentamos como tesis doctoral, los siguientes objetivos: Objetivos: Objetivo general: identificar los factores de riesgo cardiovascular que afectaron a la población de El Hierro en la última década del siglo pasado, actualizar su prevalencia durante las dos primeras décadas del siglo XXI y analizar su repercusión en la salud. Objetivos específicos: 1.- Medir la prevalencia de exposición a los principales factores de riesgo cardiovascular en la población herreña a finales del siglo XX. 2.- Identificar la evolución de esta exposición a los factores de riesgo cardiovascular en la población herreña a inicio del siglo XXI y a comienzos de la segunda década de éste. 3.- Analizar los cambios en la exposición a estos factores durante las últimas dos décadas. 4.- Analizar la repercusión de los mismos para la salud en términos de incidencia de diabetes mellitus tipo 2, incidencia de eventos cardiovasculares y mortalidad. 1 PARTICIPANTES DEL ESTUDIO La cohorte “CDC de Canarias” se reclutó de forma aleatoria a partir del censo de las tarjetas sanitarias del Servicio Canario de la Salud, que incluye la casi totalidad de la población residente en las islas, ya que la cobertura del sistema sanitario público es casi universal. Se consideró que este censo reunía las condiciones idóneas de universalidad, actualización permanente, informatización de los datos y accesibilidad para su empleo en investigación, de esta cohorte se extrajo la muestra para la isla de El Hierro. 2.1.1 SELECCIÓN Y RECLUTAMIENTO DE LOS PARTICIPANTES El reclutamiento de los individuos incluidos en la cohorte comenzó en 1993 y finalizó 2004, obteniéndose un tamaño muestral de 464 participantes adultos en su totalidad, de entre 18 y 75 años de edad, pertenecientes a la isla de El Hierro. El trabajo fue pilotado previamente con una muestra representativa de la isla de El Hierro. En el año 1993 se estudió un conjunto de 464 residentes en la isla de El Hierro, lo cual hace que la muestra de población enrolada en esta isla tenga mayor tiempo de seguimiento que el resto de la cohorte, además de ser más vieja en edad. Los participantes incluidos en la cohorte del “CDC de Canarias” tuvieron que cumplir una serie de criterios para poder ser incluidos en la misma: • Han de ser residentes censados en El Hierro, o población no canaria, pero con residencia en la isla por un periodo de, al menos, 5 años. • Figurar en el censo de tarjetas sanitarias. • Tener entre 18 y 75 años de edad. 2.2 VARIABLES ESTUDIADAS Para el estudio que se presenta, se han seleccionado y analizado una serie de variables extraídas de la base de datos “CDC de Canarias”, de un total de 464 participantes (239 mujeres y 225 varones), tras haber excluido a los participantes que no aportaban datos en las variables analizadas. 2.2.1 VARIABLES ANTROPOMÉTRICAS Las medidas antropométricas se tomaron siguiendo las recomendaciones publicadas por la SEEDO, con el participante descalzo, con ropa ligera y en bipedestación. Se tomaron medidas del peso (Kg), talla (cm), perímetro abdominal (cm) y pelviano (cm), permitiéndonos el cálculo del Índice Masa Corporal (IMC), ratio abdomen / pelvis (RAP) y ratio abdomen / estatura (RAE). La obesidad, definida como un exceso de masa adiposa, se clasifica, según la OMS, en distintos estadios según el IMC: • Peso ideal (IMC 18-24,99 Kg/m2) • Sobrepeso (25-29,99 Kg/m2) • Obesidad (≥ 30 Kg/m2)  Obesidad clase I (30-34,99 Kg/m2)  Obesidad clase II (35-39,99 Kg/m2)  Obesidad clase III (≥ 40 Kg/m2) 2.2.2 VARIABLES BIOMÉDICAS Se midió la presión arterial (mmHg) sistólica (PAS) y diastólica (PAD), utilizando para esta última un esfingomanómetro de mercurio calibrado, siguiendo las recomendaciones de la SemFYC. Se realizaron dos tomas separadas por 5 minutos en el brazo dominante, con el participante en sedestación, calculándose el promedio para cada una de ellas. 2.2.3 VARIABLES BIOQUÍMICAS La glucemia y las lipoproteínas (CT, cHDL y TG) fueron medidas con el autoanalizador Hitachi® 917 en las primeras 24 horas posteriores a la extracción de la sangre y se expresaron en mg/dl. El colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) fue calculado mediante la ecuación de Friedewald en mg/dl (cLDL = CT –cHDL – TG / 5). 2.3 VARIABLES DE ESTILO DE VIDA 2.3.1 ACTIVIDAD FÍSICA La medición de la actividad física realizada fue recogida mediante declaración del participante. Para este estudio se consideró como sedentario, según la definición publicada por el grupo CDC, a aquella persona que realizara menos de 30 minutos de ejercicio físico en tiempo de ocio de forma diaria durante el año 2000. 2.3.2 TABAQUISMO Se consideró fumador activo aquella persona que declaraba serlo, teniéndose en cuenta la cantidad y frecuencia de consumo para su correspondiente análisis. 2.4 FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR 2.4.1 DIABETES MELLITUS Se consideró diabético aquel participante que presentara una glucemia basal mayor de 125 mg/dl siguiendo los criterios de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) del año 2000 o la declaración por parte de cada individuo de padecerla y/o estar en tratamiento dietético o farmacológico pautado por su médico. En aquellos individuos con una glucemia mayor de 125 mg/dl y que no habían manifestado ser diabéticos, se contactó telefónicamente con ellos y se les recomendó una visita a su médico de familia para confirmar con otra analítica el diagnóstico de diabetes. Posteriormente se volvió a contactar con ellos para comprobar el resultado, sólo incluyéndose en el estudio como diabéticos a aquéllos en los que se pudo confirmar el diagnóstico. Para la definición de Glucemia Basal Alterada (GBA) se ha seguido el criterio de la Federación Internacional de Diabetes (IDF) considerando que ésta existe cuando se detecta en ayunas una glucosa mayor de 100 mg/dl y menor de 126 mg/dl. 2.4.2 HIPERTENSIÓN ARTERIAL Se consideró como hipertensos a aquellos individuos que declaraban serlo y/o estuvieran en tratamiento con fármacos antihipertensivos para ello, o quiénes presentaran cifras elevadas de presión arterial en el momento del estudio: PAS ≥140 mmHg o PAD ≥ 90 mmHg. Aclarar que en el análisis estadístico de los modelos de regresión de logística realizados para valorar la capacidad de predicción de DM que poseen los indicadores de RI se utilizó como punto de corte para la HTA los valores ≤ 130/80 mmHg. 2.4.3 DISLIPEMIA Se consideró que padecían dislipemia aquellos individuos que habían sido diagnosticados previamente por un médico, si estaban en tratamiento hipolipemiante con dieta y/o fármacos, o que presentaran cifras séricas en ayunas para cualquiera de los siguientes criterios que han sido empleados por diferentes sociedades y estudios científicos: • CT ≥250 mg/dL • CT ≥240 mg/dL • CT 200-239 mg/dL • CT ≥200 mg/dL • LDL ≥160 mg/dL • LDL ≥130 mg/dL • cLDL ≥100 mg/dL • cHDL bajo(< 50 mg/dl en mujeres y de 40 mg/dl en varones). • TG ≥150 mg/dL • TG/cHDL≥3 • Percentil 75 de colesterol no-HDL. 2.4.4 ESTIMACIÓN DE RESITENCIA A LA INSULINA El índice HOMA es el modelo matemático más ampliamente utilizado para la estimación de la RI, sin embargo, en los últimos años se han propuesto otras medidas de fácil acceso y de gran aplicabilidad desde el ámbito de la Atención Primaria, y que hemos utilizado en el análisis de nuestra cohorte para estimar el grado de RI tales como los niveles de TG séricos ≥150 mg/dL y el cociente TG / cHDL ≥3. En el presente trabajo hemos escogido el cociente TG / cHDL ≥3 como indicador de la RI. 2.5 VARIABLE DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Se analizaron los casos de infarto agudo de miocardio (IAM) y de angor pectoris incidentes en la cohorte. La suma de casos de IAM y angina la hemos denominado enfermedad arterial coronaria (EAC). El análisis de los casos de IAM no se estratifica por sexos por la pequeña casuística de la que disponemos hasta el momento dado el escaso tiempo de seguimiento de la cohorte. 2.6 ANÁLISIS ESTADÍSTICO Se realizó un análisis exploratorio de las principales variables descritas en apartados anteriores. Las variables continuas se resumieron mediante su media (μ) y desviación típica (DT). En los casos en los que las variables no presentaban una distribución normal (TG séricos y ratio TG / cHDL), el análisis se realizó aplicando previamente la transformación logarítmica. Las variables categóricas se presentan mediante las frecuencias observadas (distribución porcentual) y sus intervalos de confianza al 95 % (IC 95%). Se redondeó a 2 decimales todos los valores con representación decimal. Si el siguiente decimal era mayor o igual a 5, el anterior se incrementó en una unidad. Para la concordancia entre la proporción de acuerdos observados en dos años se utilizó el índice Kappa de Cohen, y se estimó también el riesgo de exposición a lo largo del tiempo una vez que se había estado expuesto anteriormente. En el análisis multivariado se ajustó un conjunto de modelos de regresión logística, con la prueba de Chi cuadrado de Hosmer y Lemeshow para comprobar su bondad de ajuste, con estimación de odds ratio (OR), intervalos de confianza y nivel de significación estadística, para valorar el incremento del riesgo de éxitus, eventos cardiovasculares y diabetes mellitus. Todo el análisis se realizó con el paquete estadístico SPSS ® versión 19.0 en español. RESULTADOS Las características demográficas de la población estudiada, está constituida por 464 individuos, 239 mujeres (51,5%), y 225 varones (48,5%). 3. 1. CARACTERÍSTICAS ANTROPOMÉTRICAS Y BIOQUÍMICAS EN LOS TRES CONTACTOS MANTENIDOS CON LA COHORTE. Las variables antropométricas de la cohorte estudiada en 1993 de la población general, Mencionaremos: • La edad promedio era de 48 años en la cohorte reclutada en 1993. • Su índice de masa corporal (IMC) promedio era de 28 Kg/m², y sólo el 25% de la cohorte presentaba un IMC <25. • Los valores promedio de PA eran 139/85 mmHg. • El valor promedio de colesterol sérico era superior a 200 mg/dL. • El percentil 75 de LDL superaba los 160 mg/dL. Respecto a las variables medidas en la misma cohorte estudiada en el 2000 están reflejadas en la tabla 3, Mencionaremos: • La edad promedio era de 55 años. • Su índice de masa corporal (IMC) promedio era de 28.9 Kg/m², y sólo el 25% de la cohorte presentaba un IMC <25. • Los valores promedio de PA eran 130/81 mmHg. • La glucemia promedio superaba los 100 mg/dL. • El valor promedio de colesterol sérico era superior a 220 mg/dL. • El percentil 75 de LDL superaba los 169 mg/dL. Respecto a las variables antropométricas y bioquímicas para la misma cohorte estudiada en 2014 .Mencionaremos: • La edad promedio era de 69 años. • Su índice de masa corporal (IMC) promedio era de 29.6 Kg/m², y menos del 25% de la cohorte presentaba un IMC <25. • Los valores promedio de PA eran 137/80 mmHg. • La glucemia promedio era 110 mg/dL. • El valor promedio de colesterol sérico era inferior a 200 mg/dL. • El percentil 75 de LDL era inferior a 160 mg/dL.   4.2 ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE LA MUESTRA Para constituir nuestra cohorte se reclutaron 464 individuos, 239 mujeres (51.5%) y 225 varones (48.5%) de la isla de El Hierro que se ha estudiado en 1993, 2000, 2014. Este tamaño, estimado en base a las habituales fórmulas para muestras poblacionales, es no sólo estadísticamente grande, sino que da garantías de representatividad para la población herreña puesto que superaba el 5% de la misma en el momento de su reclutamiento. Hoy, más de 20 años después sigue cumpliendo estos criterios de representación para la población adulta de la isla. 4.2.1 CARACTERÍSTICAS ANTROPOMÉTRICAS DE LA COHORTE Las características de la cohorte de nuestro estudio en 1993 fueron: Las tres cuartas partes de la muestra presentaba sobrepeso grado III, con una PA promedio de 139/85, y más del 75% de la población presentaba un LDL aumentado >160 mg/dL. En 2000 estas características eran similares a las del año 1993; con una población que en promedio era siete años más vieja, el IMC promedio fue de 28.9, y la PA 130/81, manteniéndose más del 75% de la población por encima de los niveles de LDL colesterol > 170 mg/dL. En 2014 la muestra estudiada ha envejecido unos 22 años respecto al reclutamiento inicial, siendo ahora su edad media de 69 años, pero mantiene una gran estabilidad en su IMC que es ahora de 29.6, su presión arterial promedio de 137/ 80, y el 75% de la población continúa presentando unos niveles de colesterol LDL >160 mg/dL A pesar de ser una isla con una población pequeña y con características de gran distancia respecto a otras poblaciones, observamos que su población presenta una prevalencia de factores de riesgo suficientemente similar a las descritas para otras poblaciones de países desarrollados, como ocurre en España y en Europa. 4.2.2 VALORES DE LÍPIDOS Respecto a los valores de dislipemia, en los diferentes puntos de corte observamos que la cohorte estudiada ha experimentado modificaciones importantes. Así el grupo de individuos con colesterolemia superior o igual a los 250 mg/dL daba una prevalencia en 1993 del 23.5%, que en el año 2000 alcanzaba ya al 34.1% de la población, pero que en 2014 había experimentado un fuerte descenso disminuyendo la prevalencia hasta el 9.7%. Estas variaciones son, por supuesto, significativas. Y la evolución fue la misma cuando consideramos otros puntos de corte. Concretamente, para el colesterol mayor o igual a 240 mg/dL, la prevalencia en 1993 era 32.5% y ascendió en el 2000 hasta el 41.9%, disminuyendo luego esta prevalencia en el 2014 para quedarse en el 13.3%. Por similares razones, si estudiamos la cohorte con colesterol superior o igual 200 mg/ dL observábamos una prevalencia del 65.9% en 1993, que en el 2000 aumentó hasta el 74.3%, disminuyendo luego en 2014. Cuando analizamos la dislipemia basándonos en otros biomarcadores, vemos que para valores de colesterol LDL ≥160 mg/dL la evolución es la misma que acabamos de describir. Así, apreciamos una prevalencia del 28% en 1993, que aumentó hasta el 34% en 2000 para caer en 2014 hasta el 14%, diferencias que fueron significativas. Y otro tanto ocurrió con la hipertrigliceridemia, para la cual se observó una prevalencia en 1993 del 30%, que aumentó en el año 2000 hasta el 37% y que se redujo de nuevo en 2014 (26%), aunque esta vez sin diferencias significativas. Incluso el cociente TG / cHDL ≥3, que no hemos utilizado como marcador de dislipemia sino como marcador de resistencia a insulina, pero siguió la misma tendencia descrita para los anteriores marcadores de dislipemia, es decir aumentó levemente desde el 32% en 1993 hasta el 35% en 2000 para luego descender hasta el 29% en 2014. Por último, dentro de los indicadores de displipemia, contemplamos la prevalencia de colesterol HDL bajo (cHDL <40 en varones ó cHD <50 en mujeres), el cual tenía una prevalencia del 30% en el año 1993, que aumentó hasta casi el 40% en el año 2000 para volver a disminuir al 30% en 2014. Esta evolución en “U invertida” de la dislipemia durante las últimas dos décadas, sólo puede tener, en nuestro conocimiento, una explicación: en un contexto desfavorable, con una población en la que aumentaban las dietas insalubres y la obesidad, en Canarias se produjo un enorme incremento de la prescripción de medicamentos hipolipemiantes, concretamente de las estatinas, que aparecieron en el mercado con los grandes estudios de 1994 y 1998. Nuestra cohorte pasó de casi no tener ningún tratamiento hipolipemiante en el año 1993 a recibir la prescripción en un 29% de la cohorte en 2000 y llegar al 45% en 2014. Éste es, con toda probabilidad, el motivo por el que se produjo el descenso de la dislipemia desde el año 2000 al 2014. Está bien documentado que, durante el tiempo de seguimiento de nuestra cohorte, la dieta de Canarias y el Hierro por lo general se ha hecho más grasa y la obesidad ha aumentado en este periodo. Esto fue medido por primera vez en la “encuesta nutricional de canarias”, conocida como ENCA. Posteriormente ratificado en la tesis doctoral del Doctor Don Carlos Borges Álamo (Análisis de la dieta de la población adulta de Canarias y su relación con los patrones dietéticos mediterraneo y occidental). Había información previa sobre la dieta en nuestra Comunidad y en la isla de El Hierro, con el antecedente del EDALNUS de Vivancos y Palacio, publicado en 1972, que realizó encuestas familiares de tipo inventario y de compra, junto con un examen médico y evaluación antropométrica de la isla de El Hierro. Más reciente era la información sobre la dieta de El Hierro disponible del estudio piloto del proyecto CDC de Canarias, realizado en 1993 por el Dr Santiago Domínguez Coello, trabajo que constituyó también su tesis doctoral (Prevalencia de la cardiopatía isquémica y de sus factores de riesgo en la isla del Hierro, Santa cruz de Tenerife), defendida en la Universidad de La Laguna el 11 de enero de 1997. Los objetivos de la ENCA eran conocer hábitos, evaluar consumos, ingesta energética en forma de principios inmediatos, conocer la ingesta alimentarias y farmacológica de nutrientes, evaluar las fuentes alimentarias de consumo, tener una idea de los cocimientos y actitudes en relación a la alimentación y conocer la relación de los hábitos alimentarios con los estilos de vida. Lo que se observó que el consumo de verduras en Canarias, fue el más bajo de toda España, y el de dulces el más alto del país, los varones consumían más queso, cereales, papas, pescado, carnes, embutidos, grasas de adicción, huevos, legumbres, frutas y bebidas alcohólicas. Respecto a la clase social, la más baja era la que consumía más cereales y papas. En cuanto a más nivel de estudios, aumentaba el consumo de yogur, bollería, embutidos, huevos, verduras y bebidas no alcohólicas. En todas las islas se consumía el 53% de la muestra leche diaria. El consumo de leche y lácteos era muy superior en Canarias respecto al de las otras comunidades, al igual el de papas y dulces. Las carnes, pescado, hortalizas, tenían un consumo menor. Como se ha demostrado ampliamente en múltiples estudios epidemiológicos, el riesgo cardiovascular está directamente relacionado con la concentración sérica de colesterol. Es más, la Organización Mundial de la Salud estima que aproximadamente el 8% de la «carga de enfermedad» en países desarrollados está causado por el colesterol elevado y que hasta un 60% de la enfermedad coronaria y el 40% de los ictus isquémicos son secundarios a una elevación de colesterol por encima del dintel de la normalidad. En la misma línea, el estudio INTERHEART (189) estimó que aproximadamente el 45% de las muertes de origen cardiaco en el oeste de Europa y el 35% en el centro y el este de Europa se debían a dislipemias. En el contexto de este cambio enorme de patrón prescriptor por parte de los profesionales de la medicina es donde enmarcamos los resultados que hemos encontrado en la isla de El Hierro y éste es el único motivo que encontramos para la disminución de la prevalencia de dislipemia en 2014 respecto a la existente en 1993 y en 2000. 4.2.3 OBESIDAD La obesidad en la cohorte estudiada, definida como IMC >30 Kg/m2, observamos que ha seguido una tendencia creciente entre los años 1993, 2000 y 2014, con unas prevalencias de 27%, 34% y 38 % respectivamente, que son casi significativas y que sin duda serían significativas en una muestra mayor. Esto es lo que tenemos hoy en Canarias, como quedó demostrado en un estudio trasversal de 4915 sujetos entre 25 y 74 años, incluidos en la cohorte de CDC de Canarias, se calibró la ecuación derivada de la cohorte de framingham y se elaboraron tablas de riesgo coronario, los resultados fue una prevalencia bruta de obesidad de 30%, y la del sobrepeso de 39%, tabaquismo de un 26%, hipertensión del 40% y la de la diabetes del 12%, y es lo que hemos encontrado en la isla de El Hierro. Un incremento constante de la obesidad que aún no se ha detenido. 4.2.4 HIPERTENSIÓN La prevalencia de HTA definida como >140/90 mmHg experimentó un importante incremento entre el año 1993 y 2014, pasando del 47 al 69% de la población. Ello es lógico si aceptamos que el envejecimiento de la cohorte implica un aumento en la prevalencia de este factor. En cambio, la prevalencia de HTA grado 2 ha disminuido entre el año 1993 (29%) y el año 2014 (20%), reducción que aún no alcanza significación estadística. Detrás de esta mejoría en la HTA severa está, en nuestra opinión, el notorio incremento en la prescripción de medicamentos contra la HTA cuando estaba indicado, que ha pasado durante estas dos décadas del 55% en 2000 al 80% en 2014. Quizá influye en estos resultados el que se tiende a tratar las hipertensiones más severas, olvidando que el 30% de las enfermedades cardiovasculares se producen con hipertensiones más bajas. 4.2.5. DIABETES En nuestro estudio, la prevalencia de DM aumentó entre los años 2000 y 2014, sin llegar a ser significativa, del 21% al 27%. En una muestra mayor, como lo sería si consideráramos toda la población canaria, este incremento sería significativo. Estas prevalencias coinciden con las recientemente publicadas para Canarias por el estudio DARIOS en población de esta edad. (204) No podemos analizar la prevalencia de diabetes de 1993 porque entonces los criterios diagnósticos eran otros (glucemia >140 mg/dL). Pero si consideramos únicamente el criterio de hiperglucemia > 125 mg/dL, vemos que ésta ha ido aumentando desde el 6% en 1993 al 12% en 2000 llegando hasta el 17% en 2014, tendencia que es significativa. No obstante, una vez estandarizada la edad, tomando el grupo central de la cohorte (41-60 años de edad), vemos que el incremento en la prevalencia de hiperglucemia se produjo entre 1993 y 2000 (pasó del 6.6 al 9.1%), manteniéndose estable desde entonces (8.8%). Asociado a este proceso de cambio en la prevalencia de la hiperglucemia encontramos el aumento en la prescripción de medicamentos contra la diabetes en la población, que aumentó durante el periodo estudiado y pasó del 7% en 1993 al 12% en 2014, aunque no fuera significativa. En el caso de El Hierro, este incremento debe preocuparnos doblemente porque está comprobado que la enfermedad tiene en Canarias una especial severidad tanto en términos de diálisis, al igual que el número de amputaciones de miembros. 4.2.6. TABAQUISMO Respecto al consumo de tabaco, la mayoría de la cohorte no era fumadora en 1993, y esta adicción ha ido disminuyendo de manera significativa partir del año 2000 hasta el año 2014. 4.3 ANÁLISIS DE LA CONCORDANCIA 4.3.1 DISLIPEMIA En nuestro estudio comprobamos que la proporción de la población que tenía dislipemia con cifras de Colesterol total >250 mg/dL, en 1993, resultó 4 veces más probable que tuviera colesterol total >250 mg/dL en 2000, con una p<0.001. Si además comparamos el año 1993 con el 2014 observamos lo mismo: es el doble de probable tener hipercolesterolemia en 2014 si se tenía en 1993, aunque el riesgo en este último caso no fue significativo por lo que comentamos anteriormente, es decir, por el incremento en la prescripción de estatinas que reducido espectacularmente la prevalencia de hipercolesterolemia en la última década. Lo mismo observamos para el punto de corte de colesterol >240 mg/dL Este patrón se repite para los valores de colesterol LDL ≥160 mg/dL en los años 1993 y 2000: fue significativo y resultó 6 veces más probable estar expuesto en 2000 si se había estado expuesto en 1993. Pero si comparamos los años 1993 y 2014 para cifras de LDL ≥160 mg/dL no resultó más probable estar expuesto en 2014 si se había estado expuesto en 1993. (p<0.346) En la comparación de los años 1993 y 2000, para resistencia a insulina medida (ratio TG/HDL>3) resultó 10 veces más probable estar expuesto en 2000 si se había estado expuesto en 1993 (p<0.001). Si observamos la comparativa de los años 1993 y 2014, se obtienen resultados parecidos (p<0.001). De nuevo, este marcador, aunque esté basado en un cociente entre dos fracciones lipídicas, no mide dislipemia sino resistencia a insulina y no se ve modificado sustancialmente por la mejora en la prescripción de estatinas. Al comparar los años 1993 con 2000, las cifras de HDL <40 ó <50 en mujeres, resultó 6 veces más probable estar expuesto en 2000 si se había estado expuesto en 1993 (p<0.001), resultado parecido si comparamos los años 1993 y 2014 (p<0.001). En definitiva, para aquellas fracciones lipídicas cuya prevalencia no se ha visto sustancialmente alterada por el cambio en la prescripción de estatinas la concordancia 1993-2014 es mayor que para las fracciones que han sido mejoradas por este medicamento. Un aspecto más a considerar es que la población de El Hierro y la cohorte que aquí la representa ha envejecido. Ha aumentado en ella la proporción de ancianos y el tratamiento con estatinas en personas de esa edad sin enfermedad cardiovascular evidente está en controversia. La asociación epidemiológica entre valores elevados de colesterol y aumento del riesgo cardiovascular ya no es tan clara en edades avanzadas si no coexisten otros factores de riesgo (216), y los algoritmos para la predicción de riesgo (Framingham o SCORE) son menos exactos para el cálculo del riesgo real por encima de los 65 años (217,218). Quizá sin este aspecto la atenuación de la dislipemia en 2014 y de su concordancia con la de 1993 habría sido mayor. Frente a esto cabe anteponer que los ensayos de prevención secundaria han sido muy eficaces a cualquier edad y que probablemente muchos ancianos tienen datos subclínicos de aterosclerosis, por lo que sería de esperar un efecto beneficioso. 4.3.2 OBESIDAD Al comparar los resultados de IMC >30 Kg/m2, en los años 1993 y 2000, observamos que en la población con obesidad resultó 60 veces más probable estar expuesto en 2000 si se había estado expuesto en 1993 (p<0.001). La concordancia y el incremento del riesgo son demoledores, quizá porque estemos hablando de un factor modificable que en la práctica se modifica poco. Cuando comparamos los años 1993 y 2014, resultó 3 veces más probable de tener obesidad en 2014 si se había estado expuesto en 1993 (p<0.001). En definitiva, de tener obesidad en 1993 también la tendrá en el 2014, con cierta atenuación que creemos que es porque la población está más envejecida y los obesos que llegan a la vejez pierden algún peso. La obesidad tiene un origen multifactorial, desde alteraciones genéticas (222), a las influencias nutricionales y los hábitos de vida. Tanto la edad como el sexo y las hormonas sexuales son factores reguladores de la masa grasa visceral y de su efecto sobre la promoción de diferentes factores de riesgo (223). 4.3.3 HIPERTENSIÓN La hipertensión definida como >140/90 mmHg en la comparativa de los años 1993 y 2000, resultó 9 veces más probable estar expuesto en 2000 si se había estado expuesto en 1993 (p<0.001), resultado similar lo observamos al comparar los años 1993 y 2014 (p<0.001). Es decir, no se deja de ser hipertenso una vez que uno lo es. Para la hipertensión grado 2 (HTA >160/95 mmHg), resultó casi 6 veces más probable estar expuesto en 2000 si se había estado expuesto en 1993 (p<0.001), pero al comparar de los años 1993 y 2014 obtuvimos que no resultaba más probable estar expuesto en 2014 si lo había estado expuesto en 1993 (p<0.214). La explicación que puede darse a este resultado es que el esfuerzo terapéutico es mayor por parte del médico y la adherencia al tratamiento es mayor por parte del paciente con una HTA más severa, con lo cual el tratamiento es más efectivo en la reducción de la severidad de la HTA que en la desaparición de la misma. 4.3.4 HIPERGLUCEMIA Si comparamos la hiperglucemia >125 mg/dL entre los años 1993 y 2000, resultó 68 veces más probable estar expuesto en 2000 si se había estado expuesto en 1993. (p<0.001). Resultado parecido si comparamos esta hiperglucemia entre los años 1993 y 2014, resultando casi 8 veces más probable estar expuesto en 2014 si se había estado expuesto en 1993 (p<0.001). Como decíamos anteriormente, no se deja de ser diabético una vez que uno lo es y la concordancia es muy alta, si bien no es absoluta porque no hablamos aquí de diabetes sino de hiperglucemia. 4.3.5 TABACO Respecto al hábito tabáquico en los años 1993 y 2000 resultó 86 veces más probable estar expuesto en 2000 si se había estado expuesto en 1993 (p<0.001). Al comparar los años 1993 y 2014 resultó 36 veces más probable estar expuesto en 2014 si se había estado expuesto en 1993 (p<0.001). Como hemos dicho anteriormente que el tabaquismo es una enfermedad crónica adictiva, además interviene la categoría socioeconómica y los niveles de educación, con una relación inversa, a menos ingreso o niveles de educación mayor es el consumo (224). La alta concordancia no viene tanto por la falta de abandono del hábito como por la inexistencia de nuevas incorporaciones al hábito en una cohorte de adultos. 4.4 ANÁLISIS MULTIVARIADO. 4.4.1 DISLIPEMIA Tras el ajuste por edad y sexo, se observó que tener el colesterol >250 mg/ dL en 1993, no se asoció a un aumento del riesgo de haber fallecido antes de 2015, lo mismo ocurre si ajustamos el LDL > 160 mg/dL por edad y sexo, que no se asoció con aumento de fallecer antes del 2015. Tampoco, tras ajustar por edad y sexo de los siguientes factores como la hipertrigliceridemia > 150 mg/dL, resistencia de insulina medida (ratio TG/HDL>3) y HDL< 40 mg/dL en varones (o 50 en mujeres), se observó que asociación con un aumento del riesgo de perecer antes 2015. Aceptamos que la pequeña muestra es lo que hace que en nuestro estudio no se haya encontrado que tener dislipemia se asocia con un aumento de riesgo de fallecer. Pero en los estudios clásicos como Framingham, se establecieron ecuaciones de predicción de eventos coronarios a 10 años de acuerdo con edad, colesterol total, LDL, HDL, hábito de fumar, niveles de presión arterial sistólica y diastólica y presencia o ausencia de diabetes. 4.4.2. OBESIDAD Tras el ajuste por edad y sexo, se observó en nuestro estudio que tener un IMC > 30 Kg/m2 en el año 2000, se asoció a un aumento del riesgo de haber fallecido antes de 2015. Se sabe que la obesidad desempeña un papel importante en el desarrollo de DM tipo 2 y en la evolución de su control metabólico y tratamiento. La insulinoresistencia está íntimamente unida a la obesidad abdominal, continúa ocupando una posición preferencia en la fisiopatología del riesgo metabólico y cardiovascular inherente al síndrome metabólico. La obesidad abdominal, evaluada por la circunferencia de la cintura se asocia a una mayor probabilidad de desarrollar factores de riesgo cardiovascular y mortalidad de cualquier causa cuando se ajusta su valor de IMC (225,226) con un riesgo de 1.44 y 2.26 veces superior respectivamente (227). Un estudio prospectivo ha permitido establecer que la obesidad visceral estimada mediante TAC es un predictor independiente de mortalidad (228). 4.4.3. HIPERTENSIÓN Tras el ajuste por edad y sexo, se observa que tener hipertensión, tanto HTA >140/90 como grado 2, definida como >160/95 mmHg, se asocia a un incremento del riesgo de haber fallecido antes de 2015, en nuestro estudio, el resultado se adecúa con los estudios clásicos. La hipertensión, es un importante problema de salud pública debido a su implicación en la morbilidad y mortalidad cardiovascular y su elevada prevalencia, especialmente en la población mayor (229,230). Los datos del estudio de Framingham y otros estudios posteriores (231,232) esclarecieron el papel de la HTA en la mortalidad cardiovascular de los sujetos de mediana edad. 4.4.4. HIPERGLUCEMIA Tras el ajuste por edad y sexo, se observa que tener hiperglucemia en 1993, en nuestro estudio, no se asoció a un incremento del riesgo de haber fallecido antes de 2015, esto no concuerda con lo que se publica y se sabe sobre la hiperglucemia como FRCV y mortalidad. La DM se relaciona con el aumento de prevalencia y morbimortalidad de ECV considerándose un riesgo equivalente de enfermedad coronaria (233). La exposición a un exceso de aporte energético, junto con el sedentarismo, incrementa la prevalencia de la obesidad y el desarrollo de la RI. 4.4.5. TABAQUISMO Tras el ajuste por edad y sexo, se observa que ser fumador en 1993, en nuestro estudio, se asocia a un incremento del riesgo de haber fallecido antes de 2015. Como se ha dicho anteriormente en esta tesis, el tabaquismo es una enfermedad crónica activa con elevada prevalencia en todo el mundo, se asocia a numerosas enfermedades siendo la principal causa de mortalidad y morbilidad evitable en países desarrollados. 4.4.6 SEDENTARISMO Tras el ajuste por edad y sexo, se observa que ser sedentario en el año 2000 se asocia a un aumento del riesgo de haber fallecido antes de 2015 por 2, en nuestro estudio, esto se correlaciona con el último informe de La Organización Mundial de la Salud (OMS) del 2015, ha advertido de que el sedentarismo está aumentando en todo el mundo y se ha convertido ya en el cuarto factor de riesgo de mortalidad global, se ha observado que la inactividad física es el cuarto factor de riesgo en lo que respecta a la mortalidad mundial (6% de las muertes registradas en todo el mundo). Además, se estima que la inactividad física es la causa principal de aproximadamente un 21%-25% de los cánceres de mama y de colon, el 27% de los casos de diabetes y aproximadamente el 30% de la carga de cardiopatía isquémica. El sedentarismo es un factor de riesgo independiente para el desarrollo precoz de la enfermedad cardiovascular, y específicamente, de la enfermedad coronaria. La falta de la actividad física regular puede incrementar hasta en dos veces el riesgo de eventos coronarios. Por el contrario, la realización de ejercicio físico posee un beneficioso efecto en la reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular, de muerte cardiovascular y de muerte por cualquier causa. 4.5 ANÁLISIS DE LA RELACIÓN ENTRE FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR Y RIESGO DE SUFRIR EVENTO CARDIOVASCULAR 4.5.1 DISLIPEMIA En nuestro estudio, tras el ajuste por edad y sexo, de tener cifras de CT ≥250 mg/dL en 1993, o cifras de LDL- col > 160 mg/dL, no se observó asociación a un aumento del riesgo de sufrir un evento cardiovascular. Lo mismo ocurrió tras ajustar la edad y sexo, en la hipertrigliceridemia> 150 mg/Dl, o tras el ajuste por edad y sexo, como marcador de resistencia a la insulina en 1993, se observa que tener los TG/ cHDL> 3 no se asoció a un aumento del riesgo de padecer un evento cardiovascular, y por ende, se observa que tener el HDL bajo en 1993, no se asoció a un aumento del riesgo de padecer un evento cardiovascular. Naturalmente, la falta de asociación sólo podemos atribuirla al pequeño tamaño de la muestra. Aunque la misma cumpla con los criterios de representatividad para la población de El Hierro, no es lo suficientemente grande como para producir resultados significativos para eventos infrecuentes. Ninguna duda cabe hoy de la asociación de dislipemia con la cardiopatía coronaria. El amplio conocimiento sobre el tema viene avalado por numerosos estudios como el REGICOR, PROCAM, ENRICA (104) y el clásico estudio de Framingham, que consideran a la dislipemia como un factor de riesgo indiscutible para padecer eventos coronarios. 4.5.2 OBESIDAD Tras el ajuste por edad y sexo, se observa que tener un IMC > 30 Kg/m2 en 1993, no se asoció a un aumento del riesgo de padecer un evento cardiovascular. Al igual que ocurría con las dislipemias, la falta de asociación sólo podemos atribuirla al pequeño tamaño de la muestra. Aunque la misma cumpla con los criterios de representatividad para la población de El Hierro, no es lo suficientemente grande como para producir resultados significativos para eventos infrecuentes. Es bien conocida la capacidad predictiva del desarrollo de DM y sus complicaciones asociadas que tiene la obesidad abdominal. Los pacientes con síndrome metabólico, para cuyo diagnóstico de la obesidad abdominal es un factor consustancial, tienen hasta 3 veces más de riesgo de enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular (252). 4.5.3 HIPERTENSIÓN Tras el ajuste por edad y sexo, e hipertensión severa, se observa que tener HTA en 1993, se asocia casi significativamente a un incremento del riesgo de tener un evento cardiovascular por 2, pero al analizar la HTA > 160/95 mmHg no se observó ningún incremento de este riesgo. Este paradójico resultado se produce, en nuestra opinión, por el elevado grado de control de la HTA severa que se ha ido consiguiendo en esta población. Como hemos comentado con anterioridad, existe un amplio cuerpo de conocimientos que avalan que la HTA es un factor de riesgo para padecer un evento coronario o vascular. Por tanto, la falta de asociación sólo podemos atribuirla al pequeño tamaño de la muestra. Aunque la misma cumpla con los criterios de representatividad para la población de El Hierro, no es lo suficientemente grande como para producir resultados significativos para eventos infrecuentes. 4.5.4 HIPERGLUCEMIA En nuestro estudio se observa que la hiperglucemia>125 en 1993, se asocia a un incremento del riesgo de padecer un evento cardiovascular por 3. Sabemos que la hiperglucemia mantenida, conlleva a una serie de síntomas y signos de complicaciones macrovasculares o microvasculares como enfermedad renal, retinopatía, etc. Pero, además, sobre el hecho de que sea éste el factor con mayor fuerza predictora de un evento cardiovascular hay que señalar que podemos estar ante un indicio más de la severidad de la diabetes mellitus tipo 2 en la población canaria. (205) 4.5.5 TABACO En nuestro trabajo, tras el ajuste por edad y sexo, se observa que el hábito tabáquico en 1993, no se asoció a un aumento del riesgo de padecer un evento cardiovascular. Sabemos que el tabaco es un agente etiológico de las enfermedades cardiovasculares hasta el 20% de las muertes por enfermedades cardiovasculares han sido atribuidas al tabaco. Aunque la misma cumpla con los criterios de representatividad para la población de El Hierro, no es lo suficientemente grande como para producir resultados significativos para eventos infrecuentes. 4.6 ANÁLISIS DE LA RELACIÓN ENTRE FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR Y DM 4.6.1 DISLIPEMIA Al evaluar la DM frente al perfil lipídico, se observa una relación directa con la exposición a las variables CT ≥250 mg/dL, cLDL ≥160 mg/dL, TG ≥150 mg/dL, TG / cHDL ≥3. Sin duda, los resultados muestran la capacidad predictora de la exposición a la dislipemia respecto al desarrollo, tras años de exposición, de una DM. En el caso de la ratio TG/HDL los resultados muestran el incremento de riesgo que supone la existencia de resistencia a la insulina, la cual es considerada una etapa previa a la aparición de DM. 4.6.2 OBESIDAD Tras el ajuste por edad y sexo, se observa que ser obeso en 1993, se asoció a un incremento del riesgo de padecer DM. Sabemos que la obesidad es un factor de riesgo para padecer DM, además desempeña un papel importante en la evolución de su control y tratamiento. 4.6.3 HIPERTENSIÓN Al relacionar la HTA frente a DM, se observa una relación lineal positiva, tanto para la HTA >140/90 como para la HTA severa. Aproximadamente la cuarta parte de la población mundial es hipertensa y la prevalencia de diabetes tipo 2, que es la más frecuente, ronda el 6-8% de la población adulta (254) Tanto la hipertensión como la diabetes son factores de riesgo independientes para enfermedad cardiovascular. Cuando coexisten tienen un efecto multiplicador en el riesgo de complicaciones tanto macro como microvasculares.(255) 6.6.4 TABAQUISMO Tras el ajuste por edad y sexo, se observa que ser fumador en 1993 no se asoció a un aumento del riesgo de padecer DM. Lo que está demostrado, que la nicotina eleva los niveles plasmáticos de las hormonas de crecimiento, ACTH, prolactina, también aumentan los niveles de glucosa e insulina, empeorando el control metabólico de la diabetes (257,258). Fumar más de 25 cigarrillos/día, aumenta al doble el riesgo de padecer DM (259). Naturalmente, la falta de asociación sólo podemos atribuirla al pequeño tamaño de la muestra. 5.CONCLUSIONES En esta cohorte, reclutada con criterios de representatividad para la población adulta de la isla de El Hierro: 1. Ha habido una evolución en “U invertida” de la dislipemia durante las últimas dos décadas, con incremento de la prevalencia durante la última década del siglo XX y una fuerte caída durante la primera década del siglo XXI. 2. La disminución de la prevalencia de dislipemia, que ha ocurrido en un contexto desfavorable en lo referente a la evolución de la dieta y la obesidad en Canarias, es atribuible al fuerte incremento de la prescripción de medicamentos hipolipemiantes, en particular de las estatinas. Nuestra cohorte pasó de casi no tener ningún tratamiento hipolipemiante en el año 1993 a recibir la prescripción en un 29% de la cohorte en 2000 y llegar al 45% en 2014. 3. La obesidad ha seguido una tendencia creciente durante los útimos 20 años, con unas prevalencias de 27%, 34% y 38% en los años 1993, 2000 y 2014, respectivamente. Se observa, a la vista de otros estudios, que la gran prevalencia de obesidad en la población herreña, la sitúa cercana a la prevalencia de Estados Unidos, superior a la de la población europea y a la media española. 4. La prevalencia de HTA experimentó un importante incremento entre el año 1993 y 2014, pasando del 47 al 69% de la población. Ello es lógico dado que el envejecimiento de la cohorte implica un aumento en la prevalencia de este factor. Pero la prevalencia de HTA grado 2 ha disminuido entre el año 1993 (29%) y el año 2014 (20%); detrás de esta mejoría está el notorio incremento en la prescripción de medicamentos contra la HTA cuando estaba indicado, que ha pasado durante estas dos décadas del 55% en 2000 al 80% en 2014. 5. Aunque la prevalencia de DM aumentó del 21% al 27% entre los años 2000 y 2014, este incremento es atribuible al envejecimiento de la cohorte. El incremento de la hiperglucemia fue siginficativo en la última década del siglo XX y se ha mantenido estable desde entonces, quizá en relación con una mayor prescripción de medicamentos hipoglucemiantes. 6. La prevalencia de tabaquismo ha disminuido a partir del año 2000, probablemente por la entrada en vigor de las nuevas leyes sobre consumo público de tabaco. Para el grupo de 41 a 60 años, la prevalencia ascendió del 18.6 al 20.8% en 2000 y cayó luego hasta el 16.6% en 2014. 7. La concordacia entre la exposición a cualquiera de los FRCV estudiados en 1993 y la posterior exposición en 2000 o 2014 fue significativa, presentando en algunos de los factores probabilidades muy grandes de seguir expuestos. Es de interés la disminución de la concordancia en la exposición a sufrir dislipemia e hipertensión arterial severa a partir del año 2000, probablemente en relación con la mejoría de los tratamientos antilipémicos y antihipertensivos. 8. Los FRCV que resultaron predictores de mortalidad por todas las causas durante el tiempo de seguimiento de esta cohorte, fueron la obesidad, la HTA, el sedentarismo y el tabaquismo. 9. Entre los FRCV estudiados en 1993 sólo la exposición a la hiperglucemia y, en menor medida, la HTA se asociaron a incrementos de riesgo de un evento cardiovascular. 10. Los FRCV que mostraron riesgo siginificativo y, por tanto, capacidad predictora de la diabetes mellitus tipo 2 fueron la dislipemia, la resistencia a la insulina, la HTA y la obesidad.