Presión arterial clínica y su comparación con la monitorización ambulatoria en una consulta de atención primaria

Résumé

1.1 Introducción Está bien establecida la gran variabilidad de la medida de la presión arterial. El médico puede realizar el diagnóstico de hipertensión arterial o prescribir un tratamiento basándose en unas cifras de presión medidas en la consulta médica que reflejan de manera inexacta lo que sucede a lo largo del día, ya que múltiples factores pueden influir: variabilidad biológica, actividad del sistema nervioso simpático variable durante el día, o factores extrínsecos como el equipo utilizado y el observador. La monitorización ambulatoria permite una medida más precisa de la presión arterial a lo largo de 24 horas y predice mejor que la medida clínica (realizada en la consulta) la mortalidad cardiovascular y la mortalidad global. También permite detectar la hipertensión de bata blanca o reacción de alerta del paciente que eleva la presión arterial en la consulta, que podría conducir a un exceso de tratamiento de los pacientes, así como detectar el fenómeno contrario o hipertensión enmascarada con presión normal en la consulta pero elevada en el ámbito externo a la consulta. La monitorización ambulatoria permite tambien detectar hipertensión nocturna asociada. El objetivo del presente trabajo es, mediante las herramientas que aporta la epidemiología clínica, determinar la validez y la seguridad de la medida clásica de la presión arterial en una consulta de Atención Primaria en comparación con la medida �Gold standard� mediante monitorización ambulatoria. 1.2 Objetivos Principales 1. Determinar la concordancia entre la medición clínica de la presión arterial realizada por el médico en la consulta y la determinada por monitorización ambulatoria de la presión arterial en pacientes hipertensos. 2. Determinar las variables que modifican dicha concordancia. 3. Determinar la validez y seguridad de las mediciones clínicas de la presión arterial en la consulta de Atención Primaria en comparación con la monitorización ambulatoria de la presión arterial. Secundarios 1. Determinar el grado de control de hipertensión arterial. 2. Determinar su comorbilidad (índice de comorbilidad de Charlson) 3. Determinar el riesgo cardiovascular por medio de los scores de Framingham, REGICOR, DORICA y SCORE. 4. Determinar el tratamiento farmacológico de los pacientes de la consulta de hipertensión arterial. 1.3 Material y métodos Para la ejecución de este estudio, se realizó un estudio observacional de prevalencia en un grupo de pacientes (n=137), pertenecientes al centro de Salud de Adormideras (A Coruña) con el diagnóstico de hipertensión arterial. Dicho estudio forma parte de la práctica clínica habitual para lo cual se solicitó el consentimiento informado, tras la autorización correspondiente del Comité Ético de Investigación Clínica de Galicia. Se realizó un estudio descriptivo de las variables incluidas en el trabajo, un análisis bivariado utilizando la T de Student o el Test de Mann-Whitney, el coeficiente de correlación de Pearson o Rho de Spearman según proceda. La concordancia entre las mediciones se determinó por medio de la metodología de Bland y Altman y se calculó además el índice de Kappa y el coeficiente de correlación intraclase. Para el estudio de la validez de la medida clínica en la consulta en comparación a las mediciones de la monitorización ambulatoria, se calculó la sensibilidad, la especificidad, los valores predictivos positivos y negativos y los cocientes de probabilidad positivos y negativos con sus 95% de intervalo de confianza. 1.4 Resultados Los valores de la presión arterial de la monitorización ambulatoria en todos los periodos fueron inferiores a los obtenidos en consulta. La diferencia entre la medida clínica y la medida con monitorización ambulatoria fue 18,07±14,6mm Hg (presión arterial sistólica) y 6,3±9,2mm Hg (presión arterial diastólica). La concordancia observada entre la medida clínica y mediante monitorización de 24 horas para la clasificación de buen o mal control de la presión arterial fue del 64,2% (Kappa 0,31). En relación a la monitorización ambulatoria, la sensibilidad de la medida en consulta para el diagnóstico de mal control de la presión arterial es 80,4%, la especificidad 53,1%, el valor predictivo positivo (VPP) 54,2% y el valor predictivo negativo (VPN) 70,6%. 1.5 Conclusiones 1. La concordancia observada entre las medidas clínicas y mediante monitorización ambulatoria de la presión arterial (en cualquiera de sus periodos: de 24 h, diurno o nocturno) para la clasificación de presión arterial mal controlada o hipertensión establecida es baja. 2. La sensibilidad, especificidad y valores predictivos del diagnóstico clínico para el control de la presión arterial en comparación con la monitorización, no son suficientemente altos. 3. Dicha monitorización es indispensable para realizar una buena práctica clínica.