Evaluación de la aceptabilidad y efectividad de un programa de telesalud por pacientes y profesionales para el tratamiento de la agorafobia

Résumé

Esta tesis doctoral se ha llevado a cabo para ampliar y profundizar en la aplicación de las nuevas tecnologías al tratamiento de la agorafobia, especialmente aquellas derivadas de las tecnologías de la información. La agorafobia fue descrita por primera vez por Westphal en 1871 como “aquella incapacidad para caminar por calles o plazas o la aparición de terror o ansiedad en dichas situaciones”. En la actualidad esta definición se ha ampliado y ya en el DSM-V se define como el miedo o ansiedad acusados que aparecen respecto a dos o más situaciones prototípicamente agorafóbicas, como pueden ser transportes públicos, lugares abiertos, lugares cerrados, hacer colas o estar en medio de una multitud, y/o estar solo fuera de casa que, además, se evitan activamente, y requieren la presencia de un acompañante o se soportan a costa de intenso miedo o ansiedad. La persona teme o evita dichas situaciones por miedo a tener dificultades para huir o recibir ayuda en caso de aparición de síntomas similares a la angustia, u otros síntomas incapacitantes o que pudieran ser motivo de vergüenza. La agorafobia (con o sin pánico) se muestra como una fobia compleja, siendo la fobia que produce mayor nivel de incapacitación en el ser humano. Es considerada como la fobia más difícil de tratar y de no recibir el tratamiento adecuado puede llegar a cronificarse, recluyendo a los casos más graves en su domicilio. Esta incapacitación condiciona la vida de los pacientes con agorafobia, repercutiendo negativamente en su estructura de funcionamiento cotidiano, limitando su capacidad de movilidad en función de los estímulos fóbicos. Frente a las fobias simples que limitan parcialmente, este tipo de fobia puede afectar de manera negativa a diversos ámbitos vitales tanto el académico, como el laboral, social, familiar, lúdico y personal de los pacientes. Los objetivos de este trabajo han sido: 1) realizar un análisis teórico de las principales nuevas tecnologías al servicio del tratamiento psicológico, 2) contrastar la eficacia de la realidad virtual frente a la exposición en vivo en una muestra de personas con agorafobia; 3) contrastar la eficacia de la realidad virtual frente a los psicofármacos; 4) analizar la eficacia de la realidad virtual frente a la exposición en vivo en pacientes con agorafobia crónicos; 5) evaluar la eficacia de la realidad virtual frente a los psicofármacos en pacientes con agorafobia crónicos; 6) evaluar la aceptabilidad de un programa de tratamiento por Internet para pacientes con agorafobia; 7) contrastar la eficacia de un programa de tratamiento por Internet frente al tratamiento cara a cara en pacientes con agorafobia; 8) evaluar la eficacia de un programa de tratamiento por Internet frente a un grupo control en pacientes con agorafobia. El primer objetivo se desarrolló en un estudio de tipo teórico, una revisión. En este estudio se analizaron tanto la efectividad, como las ventajas y desventajas de las cuatro nuevas tecnologías al servicio del tratamiento psicológico más destacadas y que más atención han recibido: el tratamiento psicológico por Internet (TPI), la realidad virtual (RV), el Neurofeedback y la estimulación magnética transcraneal (EMT). Entre estas cuatro técnicas son el TPI y la RV las dos técnicas más relevantes para el tratamiento de la agorafobia, y han sido utilizadas en los trabajos posteriores. A través de un segundo estudio se desarrollaron el segundo y tercer objetivo de esta tesis, un programa de tratamiento que mediante el uso de las nuevas tecnologías (RV) trataba de optimizar la eficacia del tratamiento psicológico de la agorafobia. Así pues, constó de tres grupos de pacientes con agorafobia (99 pacientes), a los que se les aplicaron los siguientes tratamientos: uno de los grupos recibió terapia cognitiva conductual (TCC) y paroxetina (PX-TCC, N = 27), el segundo grupo TCC, paroxetina y realidad virtual (PX-TCC-TERV, n = 27) y el tercer grupo sólo paroxetina (PX, n = 32). Cada participante contestó al Inventario de Agorafobia (IA), al Cuestionario de Cogniciones Agorafóbicas (ACQ), al Cuestionario de Sensaciones Corporales (BSQ), al Inventario de Ansiedad de Beck (BAI), el Inventario de Depresión de Beck-II (BDI-II), antes y después del tratamiento. Se realizó un seguimiento a los seis meses para los pacientes tratados con PX-TCC y PX-TCC-TERV. También se evaluaron las unidades subjetivas de ansiedad (USAS) al finalizar las sesiones de tratamiento (de la 4 a la 6) y se llevó a cabo el test de evitación conductual (TEC) que se realizó una vez finalizado el tratamiento. La eficacia inmediatamente después del tratamiento mostró que el tratamiento combinado con TCC parecía obtener mejores resultados, en cuanto a una mayor disminución de los síntomas, que la combinación TERV, al menos en las medidas generales de ansiedad y en agorafobia. Sin embargo, el resultado de los TEC y los datos en el seguimiento revelaron una ligera mayor eficacia del grupo tratado con TERV en comparación con el grupo TCC. El cuarto y quinto objetivo se desarrollaron a través de un tercer estudio, también de tratamiento, que consta de tres grupos de pacientes a los que se les aplicaron los mismos tratamientos que en el estudio anterior (80 pacientes, 30 en el grupo que recibió TCC, 30 en el grupo de TERV y 20 en el grupo al que sólo se le administraron fármacos), esta vez los pacientes estaban diagnosticados con agorafobia de larga duración, 5 años o más de duración del trastorno. En este caso se quiso comprobar si la eficacia de la realidad virtual alcanzaba a los grupos más resistentes (más crónicos) y si su eficacia era mayor al compararla con la terapia tradicional y el grupo control. Todos los pacientes contestaron al Inventario de Agorafobia (IA), al Cuestionario de Cogniciones Agorafóbicas (ACQ), al Cuestionario de Sensaciones Corporales (BSQ), al Inventario de Ansiedad de Beck (BAI), a la Escala de Liebowitz para la Ansiedad Social (LSAS), antes y después del tratamiento. El seguimiento a los seis meses se realizó solo con los pacientes tratados con TCC y TERV. Por último, se valoraron las unidades subjetivas de ansiedad (USAS) al finalizar cada sesión y el test de evitación conductual (TEC) que se realizó una vez finalizado el tratamiento. Además, se puso especial atención a la tasa de abandonos, ya que uno de los grandes problemas con los pacientes con agorafobia es la alta tasa de abandono. Al comparar los tres grupos de tratamiento en los resultados, tanto TCC como TERV obtuvieron mejores puntuaciones en las medidas de resultado en comparación con el grupo tratado sólo con fármacos. Sin embargo, el grupo TERV obtuvo mejores puntuaciones que el grupo TCC en cuanto a la capacidad del paciente de gestionar su ansiedad cuando se enfrenta solo a situaciones fóbicas. El grupo TERV tuvo las tasas de abandono más bajas. El sexto objetivo se desarrolló a través de un cuarto estudio que consistió en la evaluación por parte de terapeutas y pacientes de la aceptabilidad de una página web (programa de telesalud) destinada a pacientes con agorafobia (doctoragora.com/demo). En este estudio la muestra fue de 29 participantes, 15 terapeutas y 14 pacientes con diagnóstico de agorafobia (con/sin pánico) y cinco años o más de evolución del trastorno. Se elaboró una escala de 10 ítems que estuvo formada por dos componentes de aceptabilidad (positivo y negativo) que incluía por igual contenidos de comprensión, aprendizaje, operatividad y atractivo. De los resultados de aceptabilidad se extrajo que tanto los pacientes como los terapeutas encuentraban la página web aceptable y la recomendarían a personas que sufrieran agorafobia, aunque algunos pacientes necesitaron de un apoyo técnico y profesional específico en relación con la complejidad de la misma en momentos puntuales. El séptimo y octavo objetivo se desarrollaron por medio de un quinto estudio con tres grupos de pacientes con agorafobia de larga duración, cinco años o más de duración del trastorno, a los que se les aplicaron los siguientes tratamientos: uno de los grupos recibió terapia cognitivo conductual cara a cara (TCC), el segundo grupo recibió tratamiento similar a través del doctoragora.com/demo, un programa de telesalud (TELE), y el tercer grupo no recibió tratamiento (grupo control). 65 pacientes aceptaron participar en el estudio, 25 en el grupo TCC, 20 en el grupo TELE y 20 en el grupo control. Cada paciente contestó al Cuestionario de Cogniciones Agorafóbicas (ACQ), al Cuestionario de Sensaciones Corporales (BSQ), al Inventario de Depresión de Beck-II (BDI-II), y a la Escala de Liebowitz para la Ansiedad Social (LSAS), antes y después de las intervenciones. Los resultados mostraron una mayor eficacia del grupo de tratamiento TCC cara a cara. Su eficacia alcanzó a todas las medidas de resultado utilizadas y logró el nivel más bajo de las tasas de abandono. Los pacientes en el grupo TELE también mejoraron al comparar las puntuaciones pre-post, y al compararlos con el grupo control (en sensaciones corporales y en el nivel de depresión). Los resultados de la presente Tesis Doctoral permiten ampliar los conocimientos sobre las nuevas técnicas y aplicaciones al servicio de la psicología, especialmente en el tratamiento de la agorafobia. Contribuyendo al conocimiento de la efectividad de nuevas técnicas como son los TPI y la TERV en comparación con terapias tradicionales como sería el TCC en el tratamiento de pacientes con agorafobia.