Diseño y validación interna de una escala de riesgo de mortalidad intrahospitalaria en pacientes ingresados en una unidad de cuidados intermedios

Resumen

INTRODUCCIÓN Las unidades de cuidados intermedios (UCIm) son una alternativa coste-efectiva para el tratamiento de pacientes que no precisan ingreso en unidades de cuidados intensivos (UCI) pero cuya complejidad y necesidad de monitorización exceden a los medios disponibles en una planta de hospitalización convencional. Sin embargo, la información disponible acerca de la aplicación de escalas de riesgo de morbi-mortalidad en el cuidado intermedio es escasa, con resultados en ocasiones contradictorios cuando se estudia la aplicación de las escalas de mortalidad diseñadas en UCI. OBJETIVO Diseñar una escala de riesgo de mortalidad para pacientes ingresados en una ICUm general. MÉTODOS Estudio retrospectivo observacional, con datos obtenidos desde abril de 2006 hasta diciembre de 2013 de pacientes ingresados en la UCIm de la Clínica Universidad de Navarra en Pamplona, España. Se recogieron múltiples variables demográficas, motivo y tipo de ingreso, situación al ingreso, comorbilidad y antecedentes personales. También, parámetros fisiológicos y analíticos al ingreso en la unidad y en las primeras 24 horas tras el ingreso. El desarrollo del modelo de predicción de mortalidad se realizó mediante regresión logística. La calibración y la discriminación de la escala diseñada se analizaron con el test de bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow y el cálculo del área bajo la curva ROC. RESULTADOS Un total de 743 pacientes fueron incluidos en el estudio. El modelo multivariable final de la escala de riesgo de mortalidad (ImCUSS) fue desarrollado en una muestra aleatoria de 584 pacientes. Contiene únicamente 9 variables que se obtienen al ingreso en la UCIm: estancia hospitalaria previa ≥7 días (6 puntos), infección asociada a cuidados médicos (11), cáncer metastásico (9), tratamiento inmunosupresor (6), Glasgow coma scale ≤12 (10), necesidad de ventilación mecánica no invasiva (14), plaquetas ≤50000/mcL (9), urea ≥0,6 g/L (10) y bilirrubina ≥4 mg/dL (9). La puntuación del ImCUSS se obtiene sumando los puntos de cada variable, y la fórmula para estimar la mortalidad intrahospitalaria del paciente es: e ImCUSS points*0,999 – 4,111 / (1 + e ImCUSS points*0,999 – 4,111). El modelo desarrollado demostró una adecuada calibración y discriminación en la cohorte de validación (compuesta por los 189 pacientes que no se incluyeron en la cohorte de diseño). Se observó un valor de p=0,326 en el test de bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow y un área bajo la curva ROC de 0,802. El estudio comparativo del ImCUS con las escalas de riesgo de mortalidad SAPS II y SAPS 3 mostró un comportamiento similar de todas ellas en términos de calibración y discriminación, destacando tan sólo una evidente sobreestimación de la mortalidad en términos de razón de mortalidad estandarizada del SAPS 3 con respecto a las otras 2 escalas. No obstante, hay que señalar que el ImCUSS es la única escala diseñada en una UCIm para su aplicación en áreas de cuidado intermedio. La recogida de todas las variables, al contrario que en el SAPS II y otras escalas, se realiza al ingreso en la UCIm (evitando el retraso en la estimación del pronóstico y una posible sobreestimación de la mortalidad asociada a la aparición de valores más anormales durante las primeras horas de ingreso). Además, la evidente simplicidad del ImCUSS con respecto a las escalas de riesgo de mortalidad diseñadas en cuidado intensivo es una ventaja adicional para su utilización en la práctica clínica habitual, tanto por la inmediatez de su cálculo como por la disminución de posibles errores inherentes a la recogida de múltiples variables clínicas y analíticas. CONCLUSIONES El ImCUSS es una escala de riesgo de mortalidad diseñada para su uso en el cuidado intermedio, basada en variables fácilmente obtenidas al ingreso en una UCIm. A pesar de su evidente simplicidad, muestra un adecuado comportamiento tanto en térmicos de calibración como de discriminación.