Hipertrofia miocárdica y función cardíaca en fetos de madres con diabetes mellitusrelación con el control metabólico, la hipoxia crónica y el daño miocárdico

  1. Facio Fernández, Mª Carmen
Dirigida por:
  1. José Luis Bartha Rasero Director/a
  2. Blas Hervías Vivancos Director/a

Universidad de defensa: Universidad de Cádiz

Fecha de defensa: 25 de junio de 2010

Tribunal:
  1. Ernesto Fabré González Presidente/a
  2. Jose Roman Broullon Molanes Secretario/a
  3. Nieves Luisa González González Vocal
  4. Rafael Torrejón Vocal
  5. Sol Caballero Frejo Vocal

Tipo: Tesis

Teseo: 294088 DIALNET

Resumen

La diabetes mellitus es una de las patologías médicas que complican el embarazo. La asociación de diabetes y embarazo puede ocasionar graves complicaciones, sobre la madre, el feto y el recién nacido. La mortalidad tanto materna como fetal era muy elevada hace menos de un siglo pero actualmente existe un descenso de la misma, gracias al avance del conocimiento de la enfermedad y sus efectos deletéreos sobre el embrión y feto, la mejora en los cuidados neonatales y las técnicas de control intraútero. La estrategia diagnóstica de la enfermedad en el caso de la diabetes gestacional resulta de vital importancia para evitar o minimizar las complicaciones materno-fetales. Se establece en dos etapas: la prueba de cribado (test de O'Sullivan) y la prueba diagnóstica (test de tolerancia oral a la glucosa). En lo que ha malformaciones congénitas se refiere, ésta se presenta como la principal causa de muerte perinatal en hijos de madre diabética, con un valor del 40-50% . La etiología exacta de estas malformaciones no está del todo clara, si bien algunos estudios demuestran que son las alteraciones metabólicas las principales factores causales. Actualmente se realiza un cribado de malformaciones estructurales a toda la población a la semana veinte de gestación. La mejora en los equipos de ecografía, así como la mejor preparación de los ecografistas, hace que la mayoría de las malformaciones estructurales se detecten en el segundo trimestre, tanto en gestantes diabéticas como no diabéticas. Actualmente y a pesar del mejor control metabólico, el riesgo de malformaciones cardiovasculares en hijo de madre diabética es cinco veces superior al de la población general. Las malformaciones congénitas más frecuentes del sistema cardiovascular son la transposición de los grandes vasos, defectos de tabique interventricular e hipoplasia de cavidades izquierdas . La presencia de estas anomalías ha hecho recomendar por la mayoría de los protocolos internacionales, incluyendo al grupo español de diabetes y embarazo (G.E.D.E.) , la realización de al menos una ecocardiografía fetal. En nuestro país se recomienda realizarla entre las 28 y las 32 semanas de gestación, momento idóneo para detectar la denominada miocardiopatía hipertrófica, que se presenta hasta en el 40% de los recién nacidos de madre diabética . Esta patología puede ocurrir a pesar de que exista un buen control metabólico materno . Su etiología, a día de hoy, no está del todo clara, pues se relacionó con un mal control metabólico pero en mujeres con buen control metabólico logrados con bomba de insulina , se observaron una tasa de miocardiopatía hipertrófica del 25 %. Respecto a las consecuencias clínicas de esta patología aunque la evolución postnatal parece ser benigna tendiendo a la desaparición espontánea a los seis meses de vida, potencialmente la afectación del septo interventricular puede dar lugar a una obstrucción en los tractos de salida, sobre todo a nivel del ventrículo izquierdo con graves consecuencias para el feto o recién nacido, incluso la muerte . Se definió miocardiopatía hipertrófica cuando el grosor del septo era superior a 6 mm. Así mismo se definió hipertrofia de tabique interventricular cuando el valor alcanzado se encontraba 2DS por encima de la media para esa edad gestacional. En esta tesis se han evaluado dos estudios: -prospectivo descriptivo con un grupo de mujeres con diabetes pregestacioal (32) -analítico observacional de casos control con un grupo de mujeres con diabetes pregestacional (95) y otro control(115) sin esa patología comparable en edad gestacional y resto de características. Dadas las características de los fetos e hijos de madre diabética se ha realizado ajustes por tamaño fetal (diámetro biparietal, circunferencia abdominal, longitud de fémur) y por la edad gestacional, expresándose por Z-scores. De esta forma se ha estudiado la influencia de la diabetes materna sobre los parámetros de cardiobiometría, función cardíaca y la relación entre el grado de hipertrofia miocárdica y función cardíaca, hipoxia crónica, daño miocárdico y el control metbólico materno. En cuanto a los resultados: -respecto a la cardiobiometría encontramos un tamaño significativamente superior al calcular los Z-scores ajustados por edad gestacional, DBP y LF en el grupo diabetes que en el grupo control para el ventrículo derecho, diámetro aórtico y pulmonar y septo interventricular. Pero estas diferencias desaparecian cuando se ajustaban por CA. -en la función cardíaca obtuvimos velocidades pico superiores en la arteria pulmonar comparando ambos grupos. El tiempo de aceleración resultó ser superior a nivel de la arteria aorta, siendo similares al evaluar los resultados en la arteria pulmonar. En el estudio de la integral tiempo-velocidad entre ambos grupos no se obtuvieron diferencias significativas. Un punto importante del estudio era evaluar la relación que podía existir entre el grosor del septo y el control metabólico materno, parámetros de hipoxia crónica y el daño miocárdico. En ninguno de los dos estudios se obtuvieron correlaciones significativas entre ambos parámetros (resultado ya reportado por otros autores), pudiendo indicar tal resultado que además de la hiperglucemia deben existir otros factores implicados. Se obtuvo una correlación negativa significativa entre el grosor del septo y el cociente E/A en ambas válvulas auriculoventriculares, resultados que ya otros autores han encontrado. Dicho resultado podría deberse a una alteración en la complianza. Se obtuvo una correlación significativa entre el grosor del septo y la creatin kinasa, utilizada como parámetro de daño miocárdico pero no se pudo demostrar una correlación con la Troponina ni tampoco con los parámetros de hipoxia crónica para poder llegar a conclusiones definitivas. Respecto a las conclusiones: 1.La tasa de miocardiopatía hipertrófica en gestantes con un adecuado control metabólico en nuestro medio es inferior a la reportada por otros autores. 2.La hipertrofia del septo interventricular en fetos de madre diabética aparece fundamentalmente en el tercer trimestre de la gestación. 3.Cuando se realiza un ajuste por edad gestacional el grosor del septo interventricular fetal así como otros parámetros de biometría cardiaca en mujeres con diabetes pregestacional están aumentados respecto a un grupo de control. 4.Cuando se realiza un ajuste por tamaño fetal, específicamente por circunferencia abdominal fetal, muchos de los parámetros en los que se observaban diferencias, incluyendo el septo interventricular, son similares a los de un grupo control. Por tanto, las alteraciones estructurales cardiacas observadas en gestantes con diabetes mellitus pregestacional son expresión en gran parte del proceso de organomegalia generalizado que experimentan estos fetos. 5.Existen anomalías de la función cardiaca fetal como una disminución de cociente E/A tricúspide, un aumento en el tiempo de aceleración en la arteria aorta, y de la velocidad pico sistólica en la arteria pulmonar que aparecen sobre todo en el tercer trimestre de la gestación aunque esta última aparece ya en el segundo trimestre. 6.La hipertrofia septal se correlaciona con algunos parámetros de daño miocárdico como la CK. 7.Existe una correlación significativa negativa entre la función diastólica en la válvula tricúspide y el tiempo de evolución de la diabetes mellitus materna. 8.La función diastólica en ambos ventrículos, medida mediante el cociente E/A, tiene una correlación negativa con el grado de hipertrofia ventricular. 9.No existe correlación entre el grosor del septo interventricular y los parámetros de control metabólico (HbA1c) en sangre materna, el estadío de la diabetes según la clasificación de Priscila-White o el tiempo de duración de la diabetes. 10.No se pudo demostrar una correlación entre el grosor del septo interventricular y los parámetros hematológicos de hipoxia miocárdica.