Dinámica de la respuesta de linfocitos tcd8+ específicos de antígenos parasitarios en pacientes chagásicos bajo tratamiento

Resumen

La enfermedad de Chagas, o tripanosomiasis americana, es una afección producida por el protozoo flagelado Trypanosoma cruzi. Esta antropozoonosis, constituye una de las enfermedades parasitarias más importantes del continente americano, encontrándose actualmente, al menos 10 millones de personas en Centroamérica y Sudamérica (WHO 2012) afectadas por esta patología crónica, que presenta elevados índices de morbilidad y mortalidad (10.000 muertes por año) (Schofield, Jannin et al. 2006), así como una clara disminución tanto de la calidad de vida como de la productividad laboral del individuo afectado. Históricamente la infección por T cruzi era limitada a Suramérica, Centroamérica y parte de Norteamérica (México y sur de los Estados Unidos) donde la principal vía de transmisión al hombre se produce por vía vectorial (Rassi, Rassi et al. 2012). Sin embargo, los flujos migratorios de América Latina han originado cambios sustanciales en la epidemiología de la enfermedad de Chagas. De ser una enfermedad muy ligada a la pobreza en zonas rurales de América Latina, ha pasado, primero, a las grandes ciudades del continente americano y, posteriormente, a zonas no endémicas, tales como Japón, Canada, España, Alemania, Australia y Estados Unidos, donde se considera una enfermedad emergente (de Meis, Morrot et al. 2009; Gascon, Bern et al. 2009). Si bien, en zonas no endémicas no es posible la transmisión vectorial, la naturaleza hemática de este patógeno hace posible la transmisión, por transfusión sanguínea, por trasplante de órganos y por vía congénita. El desarrollo de esta patología se da en dos fases comprendidas por una etapa de infección aguda subclínica en la mayoría de los casos, y una etapa crónica que puede ser o bien asintomática (fase indeterminada) o bien sintomática con compromiso miocárdico, intestinal o neurológico progresivo. Actualmente no existe un fármaco ideal para el tratamiento de la enfermedad de Chagas, que actúe tanto sobre el parásito circulante en sangre como el presente en tejidos, y ello sin producir reacciones secundarias adversas, siendo la toxicidad y la eficacia de las drogas actualmente utilizadas la limitación del tratamiento empleado. En este sentido, si bien han sido investigados una gran cantidad de compuestos candidatos para el tratamiento etiológico de la enfermedad de Chagas, sólo dos de ellos han superado la etapa clínica (Benznidazol y Nifurtimox). En la fase aguda de la enfermedad, la administración de estos fármacos ayuda a controlar la infección y disminuye la probabilidad de cronicidad (de Andrade, Zicker et al. 1996; Jannin and Villa 2007). Sin embargo, su eficacia terapéutica disminuye con el avance de la infección, existiendo controversias sobre su efectividad en la fase crónica de la enfermedad (Sosa-Estani and Segura 2006). Como primer tratamiento se recomienda el uso del benznidazol dado que este fármaco tiene un mejor perfil de seguridad y eficacia presentando una menor incidencia de efectos secundarios (Viotti, Vigliano et al. 2009; Murcia, Carrilero et al. 2012). El diagnóstico de la enfermedad de Chagas se realiza, principalmente, mediante técnicas serológicas convencionales las cuales tienen una alta sensibilidad y especificidad (Britto, Silveira et al. 2001). Sin embargo, estas técnicas presentan la desventaja de requerir tiempos de seguimiento muy prolongados, para dar alguna evidencia serológica de cura en individuos con infección crónica (Viotti, Vigliano et al. 1994) (Fabbro, Streiger et al. 2007). Así, dichas metodologías no son adecuadas para evaluar el estatus clínico del paciente en su fase crónica, ni permiten determinar la evolución de la enfermedad post-tratamiento. Por ello, es necesario el desarrollo de marcadores que permitan evaluar la progresión de la enfermedad y posibiliten determinar la eficacia terapéutica frente a la infección (Requena-Mendez, Lopez et al. 2013). Las reacciones de defensa del hospedador frente a la infección implican mecanismos efectores de la respuesta inmunitaria innata y adquirida (Tarleton 2007). Tanto la diversidad genética de T. cruzi como la genética del hospedador resultan determinantes en la patología de la enfermedad, donde las lesiones en los tejidos resultantes de esa actividad inmunológica se acumulan, llevando eventualmente a las alteraciones funcionales musculares y nerviosas características de la enfermedad de Chagas crónica (Tarleton, Reithinger et al. 2007). Por ello, con el fin de limitar el potencial daño producido por una respuesta inflamatoria excesiva, el sistema inmunitario desarrolla mecanismos inmuno-reguladores, tales como regulación negativa en la producción de citoquinas pro-inflamatorias, inducción de células T reguladoras y regulación positiva de la enzima indolamina 2,3-dioxigenasa (IDO) (Knubel, Martinez et al. 2010). La respuesta inmunitaria desencadenada en la fase inicial de la patología logra controlar la proliferación del parasitario y resolver los signos y síntomas clínicos de la etapa aguda de la enfermedad, estableciéndose un equilibrio con el parásito que conduce a la cronicidad de la infección. En esta fase de la patología, el control de la infección por T. cruzi depende de mecanismos de la respuesta inmunológica celular y humoral del hospedador basados en la secreción de anticuerpos líticos y en la activación linfocitaria tanto de células T CD4 como de células T CD8. En este sentido, los linfocitos T CD8 han demostrado ser cruciales en el control de la infección. Sin embargo, son escasos los epítopes T CD8+ identificados en antígenos del parásito e insuficiente el conocimiento de las bases celulares que permitan entender la dinámica de la respuesta inmunitaria antiparasitaria durante la evolución de la enfermedad de Chagas. Sobre esta base el objetivo de este trabajo es la identificación y caracterización de nuevos epítopes T CD8+ contenidos en antígenos específicos de T. cruzi. Así una vez identificados los epítopes se ha llevado a cabo el estudio funcional y fenotípico de las células T CD8+ presentes en pacientes con enfermedad de Chagas crónica en fases indeterminada y cardiaca que reconocen a dichos epítopes, así como su dinámica tras el tratamiento con benznidazol. Las conclusiones permitirán establecer útiles marcadores de grado de patología y eficacia terapéutica. Asimismo, se plantea la identificación de moléculas marcadoras de mecanismos implicados en la capacidad del sistema inmunitario para modificar su potencial respuesta frente a la infección por T. cruzi. Los resultados obtenidos muestran la identificación de 11 nuevos epítopes, restringidos a la molécula HLA-A*02:01, contenidos en proteínas de T. cruzi. Dichos epítopes son capaces de inducir una respuesta multifuncional secretora de citoquinas (IFN-g, TNF-a e IL-6) e inductora de actividad citotóxica (GzB) en linfocitos T CD8+ de pacientes con enfermedad de Chagas. Asimismo, se observa una actividad IDO en células mononucleares de sangre periférica de pacientes de Chagas estadísticamente superior con respecto a individuos sanos, existiendo una correlación positiva entre los niveles de actividad IDO y el grado de patología en la fase crónica de la enfermedad. Adicionalmente, se observa que el tratamiento con benznidazol induce cambios inmunológicos en los pacientes incluidos en este estudio, tales como modificaciones a nivel funcional y fenotípico de linfocitos T CD8+ específicos de antígenos de T. cruzi y ruptura de la tolerancia inmunológica, esta última reflejada por la disminución de la actividad IDO. Así, estos datos proporcionan una evidencia inmunológica de los efectos favorables del tratamiento con el fármaco benznidazol durante la fase crónica de la enfermedad.