Adaptación transcultural y validación de la escala de cribado cognitivo Test Your Memory (TYM) en pacientes con dolor crónico

Resum

Objetivo El objetivo de esta Tesis Doctoral ha sido en primer lugar realizar una revisión crítica de los instrumentos utilizados para evaluar la función cognitiva en pacientes con dolor crónico (DC); en segundo lugar aportar un instrumento, la escala de cribado cognitiva Test Your Memory (TYM), traducido, adaptado y validado en pacientes con DC de distinto origen; y en tercer lugar, identificar los factores asociados a la función cognitiva en pacientes con DC valorada con un instrumento previamente validado. Método En el primer trabajo se llevó a cabo una revisión sistemática, en la que se diseñó una estrategia de búsqueda concreta usando 5 bases de datos. Basándonos en los objetivos y la metodología específicos de cada artículo encontrado, se seleccionaron estudios transversales en adultos con DC no oncológico donde la función cognitiva era evaluada utilizando instrumentos validados. La información sobre las características de los sujetos con dolor, la inclusión de un grupo control, otras variables que podrían afectar la función cognitiva, y los instrumentos utilizados, se extrajeron y analizaron de cada artículo. A continuación, en el segundo trabajo, tras haber identificado el instrumento TYM de valoración de la función cognitiva, y dada su capacidad para detectar formas más leves de deterioro cognitivo, se inició el proceso de validación de este instrumento en pacientes con DC realizando en primer lugar la traducción y adaptación de la escala a la lengua española. Para llevar a cabo este proceso se utilizó el método de traducción-retrotraducción por dos traductores nativos españoles y otros dos ingleses, complementándolo con metodología cualitativa (grupos de discusión). Este proceso comprendió una serie de fases bien definidas, que culminó con una prueba piloto de comprensión del cuestionario en 10 personas españolas adultas sanas. Paralelamente se solicitó a los traductores y a los sujetos de la prueba piloto que ponderasen el grado de dificultad a la hora de traducir y realizar la escala, respectivamente. Una vez traducido y adaptado el instrumento, para llevar a cabo su validación en pacientes con DC (objetivo del tercer trabajo), y el análisis de los factores que afectan a la función cognitiva en estos pacientes (objeto del cuarto trabajo), se realizó un estudio observacional transversal en una muestra de 254 pacientes que sufrían dolor de distinto origen: musculoesquelético (MSQ), neuropático (DN) y fibromialgia (FM), de al menos tres meses de evolución, atendidos en la Unidad de dolor del Hospital Universitario “Puerta del Mar” en Cádiz. También se incluyeron en el estudio 72 pacientes atendidos en un centro de Atención Primaria, por un proceso agudo no doloroso. Para valorar el estado cognitivo de cada paciente se utilizó la versión adaptada al castellano del TYM y la del Mini-Mental State Examination (MMSE). Asimismo, se utilizó la Escala Visual Analógica (EVA) para valorar la intensidad del dolor, el Hospital Anxiety and Depression scale (HADs) y la escala de sueño MOS para valorar la presencia de depresión, ansiedad y las alteraciones del sueño de los pacientes. Para obtener la información sociodemográfica y clínica se utilizó un cuestionario estructurado, donde además, se recogió la información sobre los fármacos con un potencial efecto negativo sobre la función cognitiva. En el tercer trabajo, para analizar la validez concurrente, discriminante y de criterio se formularon una serie de hipótesis basadas en la literatura. En este proceso se utilizaron distintas pruebas estadísticas (correlación de Pearson, U de Mann-Whitney o H de Kruskal Wallis) según la relación explorada y el tipo de variables. Para analizar la validez estructural se llevó a cabo un análisis factorial exploratorio, y con objeto de determinar la homogeneidad de la escala se calculó el α de Cronbach. Finalmente, en el último trabajo que se incluye en esta Tesis Doctoral, una vez comprobadas las propiedades psicométricas del TYM en los pacientes con DC, se compararon las puntuaciones entre casos y controles, y se analizaron los factores asociados a la función cognitiva en el conjunto de pacientes con DC y en cada uno de los grupos estudiados. Para ello se construyeron 4 modelos de regresión lineal múltiple, uno para el global de los pacientes con dolor y otros tres para cada uno de los grupos con dolor MSQ, DN y FM. Resultados En los 42 artículos incluidos en la revisión sistemática realizada, se detectó la utilización de 53 instrumentos diferentes para evaluar la función cognitiva en los pacientes con DC. Se especificaron criterios para definir DC en 83,3% de ellos, y más de la mitad de los trabajos se llevaron a cabo en pacientes donde el dolor tenía un diagnóstico específico definido (57,1%), siendo la FM el más frecuente (75%). Los pacientes con deterioro cognitivo previo fueron excluidos en el 61,9% de los trabajos, y se incluyó un grupo control en 64,3% de estudios. En la mayoría de los artículos se evaluaron las posibles variables de confusión en la valoración de la función cognitiva. Más del 14% utilizó medidas de autoinforme, mientras que el 73,8% utilizó instrumentos neuropsicológicos, en particular para evaluar atención (30%) y memoria (27,5%). Ninguno de los instrumentos utilizados en los distintos estudios habían sido validados específicamente en pacientes con dolor, y solo 5 estudios analizaron las propiedades psicométricas de los instrumentos. En lo que respecta a los resultados presentados en el segundo trabajo donde se realizó la traducción y la adaptación al castellano del TYM se observó que un 54% de los ítems de la escala no presentaron dificultad en la adaptación, un 27% mostraron dificultad media y un 18% mayor dificultad. Se realizaron algunas adaptaciones respecto a la versión original por motivos culturales (sustituir “Primer Ministro” por “Presidente del gobierno”), y otros cambios de tipo gramatical y conceptual, especialmente en algunos enunciados con objeto de mejorar su comprensión. La prueba piloto demostró una buena comprensión y aceptación del cuestionario. En los resultados del tercer trabajo, la validación del TYM en pacientes con dolor, hay que destacar que la aceptabilidad de la prueba fue muy alta ya que no hubo pérdidas en las respuestas de ningún ítem de la escala. Del mismo modo, el análisis de la validez de la escala mostró, como se había establecido en las hipótesis de constructo, que las puntuaciones del TYM se correlacionaban positivamente con las puntuaciones obtenidas en el MMSE (r= 0.89; p<0.001) y las de los componentes mental (r= 0.49; p<0.001) y físico (r=0.55; p<0.001) de calidad de vida. También el TYM se correlacionó negativamente con las puntuaciones del HADs en ansiedad y depresión (r=-0.52; p<0.001; r=-0.50; p<0.001, respectivamente), del MOS (r=-0.49; p<0.001), y del nivel de intensidad de dolor (-0.13; p=0.031). La escala TYM discriminó entre los sujetos con dolor vs. no dolor, sueño óptimo/no óptimo, las distintas categorías de intensidad de dolor, y presencia o ausencia de ansiedad y/o depresión. Respecto a la estructura de la escala, se observó que la mejor solución factorial identificaba 8 factores (varianza explicada 53.3%), siendo una estructura muy cercana a la escala original. En el análisis de la fiabilidad de la escala, se obtuvo un α de Cronbach fue de 0.66 para la escala total. Finalmente, respecto a los resultados presentados en el cuarto artículo en el que se analizaron las diferencias en las puntuaciones en la escala TYM entre los pacientes con y sin dolor, y los factores asociados a la función cognitiva en los pacientes con DC, se observó en primer lugar que, además de los 3 puntos de diferencia en el TYM entre los pacientes con DC y los controles (43.9 frente a 40.5; p <0.001), existía una diferencia destacable entre ambos grupos en los dominios memoria, fluidez verbal, orientación y función ejecutiva. En los análisis de los factores asociados al funcionamiento cognitivo se observó que, además de la edad y el nivel de estudios, la depresión fue un factor asociado al rendimiento cognitivo en el conjunto de pacientes con DC, aunque cuando se analizó su influencia en cada grupo por separado, no se observó el mismo efecto. Concretamente en dolor MSQ, la depresión fue el único factor que tuvo un efecto sobre la función cognitiva (ß=-0.37; p<0.001), mientras que en pacientes con FM el efecto fue diferente según la intensidad del dolor (ß(INTxDEPRE)= -0.57-1.08+0.14= -1.51; p=0.026), y en el grupo de DN, no hubo efecto. En este último grupo, en cambio, destacó que el efecto de la duración del dolor sobre la función cognitiva no fue lineal, observándose una menor afectación cuando el dolor era de corta o muy larga duración. Conclusiones A la vista de los resultados obtenidos en los distintos trabajos incluidos en esta Tesis Doctoral, podemos concluir: 1.- Tras una rigurosa revisión sistemática de los artículos que incluyen escalas validadas en la valoración de la función cognitiva en pacientes con DC, se observa que se utilizan una gran diversidad de instrumentos y métodos, especialmente en pacientes con fibromialgia y otros grupos de DC bien definidos. Que los instrumentos utilizados, aunque validados en otras poblaciones, no habían sido validados en poblaciones de dolor, por lo que era necesario realizar adaptación y validación específica para que las pruebas pudieran ser utilizadas en pacientes con DC. 2.- Localizado un nuevo instrumento que permite identificar el deterioro cognitivo, y una vez realizada su traducción y adaptación a la lengua española, se obtuvo un instrumento aceptable, comprensible, fácil y rápido de administrar, por lo que su aplicación en la práctica clínica, una vez validado, puede ser de gran utilidad. 3.- El TYM es un instrumento de cribado de la función cognitiva válido y fiable para evaluar la función cognitiva en pacientes con dolor crónico, que será especialmente valioso en la práctica clínica. 4.- Una vez aplicado el TYM en población con DC se observa que estos pacientes no solo presentan puntuaciones más bajas en la función cognitiva al compararlos con pacientes sin dolor, sino que además el perfil de deterioro que presenta podría ser similar al deterioro cognitivo leve. 5.- Por último, al analizar los factores asociados a la función cognitiva en los pacientes con DC, destaca la importancia de evaluar este parámetro atendiendo al tipo de dolor, a la intensidad y duración del mismo, y al estado afectivo del paciente, especialmente la depresión. 6.- Estos resultados creemos tienen implicaciones en los programas multidisciplinares cada vez más instaurados en el manejo de los pacientes con DC, tanto a la hora de evaluar como de tratar a estos enfermos.