Valor diagnóstico del lenguaje de las manos en la evaluación inicial del dolor torácico de origen isquémico

Resumen

1. Introducción o motivación de la tesis: El dolor torácico es un motivo de consulta muy frecuente en los Servicios de Urgencia hospitalarios. Entre la patologías potencialmente mortales que pueden producirlo, el síndrome coronario agudo es el más común. En un alto porcentaje de casos el electrocardiograma y las determinaciones enzimáticas pueden ser normales, lo cual añade una extraordinaria complejidad diagnóstica a dicho cuadro clínico. Por ello, la principal motivación de esta investigación es un intento de encontrar herramientas diagnósticas de perfil clínico, seguras y fácilmente aplicables, que ayuden a esclarecer si ante un paciente que se presenta en una Unidad de Urgencias y que sufre un dolor torácico, éste es de origen coronario. Los objetivos marcados son: 1. Comprobar la frecuencia de tres gestos realizados con las manos por los pacientes con dolor torácico y determinar su validez diagnóstica en el SCA. 2. Obtener una escala de valoración para el diagnóstico de SCA en pacientes con dolor torácico y electrocardiograma y concentraciones plasmáticas de troponina no diagnósticas. 3. Analizar el valor que el lenguaje de las manos del paciente con dolor torácico de origen isquémico tiene en la localización de la arteria coronaria responsable del evento. 2.Contenido de la investigación: Estudio prospectivo de 383 pacientes adultos asistidos en un servicio de urgencias por dolor torácico. Se observó la realización de determinados signos gestuales con las manos, previamente referidos en la literatura médica como característicos de dolor coronario (gesto 1: mano en puño dispuesta sobre zona esternal o signo de Levine; gesto 2: mano abierta situada en la misma localización; gesto 3: ambas manos colocadas en el centro del tórax), así como la de otros gestos. Se analizó su asociación con el origen coronario del dolor. Para el segundo objetivo, se incluyeron 286 pacientes atendidos en urgencias por dolor torácico, con electrocardiograma y troponina normales. Mediante regresión logística múltiple se obtuvieron las variables independientes predictoras del diagnóstico de SCA. El poder discriminativo de la escala de valoración se evaluó mediante el área bajo la curva ROC (Receiver Operation Characteristic). En cuanto al tercer objetivo, se seleccionaron, de la muestra inicial, aquellos pacientes con obstrucción coronaria significativa, mediante diagnóstico de infarto, de los cuales fueron excluidos aquellos con cateterismo no concluyente, realización de otra prueba diagnóstica durante el ingreso, negativa del paciente, manejo médico conservador o arteria responsable dudosa, quedando finalmente un total de 115 casos. Se analizó si existía asociación entre los gestos que realizaron con las manos y el lugar anatómico de infarto. Se obtuvieron los siguientes resultados: en 164 (43%) pacientes se confirmó el origen coronario del dolor (grupo SCA), yen 219 (57%) no se confirmó (grupo no SCA). Un 89% de pacientes identificaron su dolor con alguno de los 3 gestos clásicos. El más frecuente fue el 2, tanto globalmente (59%) como por grupos (60% grupo SCA; 57,5% grupo no SCA). No hubo asociación significativa entre el tipo de gesto realizado y el diagnóstico final (p = 0,172). La mayor especificidad correspondió al signo de Levine (90%), seguida de otros gestos (86%) y del gesto 3 (81%). Con respecto al segundo objetivo, el diagnóstico de SCA se confirmó en 103 pacientes (36%). El modelo predictivo final incluyó 3 variables: antecedentes personales de enfermedad coronaria, hiperlipidemia y una puntuación en la escala de Geleijnse ≥ 6 puntos. El área bajo la curva ROC para el modelo obtenido fue de 0,90 (intervalo de confianza al 95% [IC 95%] 0,85-0,93). Un umbral de 5 puntos obtuvo una sensibilidad de 76,7% (IC 95% 68-84%), una especificidad de 91,8% (IC 95% 87-95%), un cociente de probabilidad positivo de 9,36 (IC 95% 5,70-15,40) y una precisión diagnóstica global de 86,4% (IC 95% de 82-90%). El modelo predictivo fue superior a la escala de Geleijnse aislada. En cuanto al tercer objetivo, se analizaron los gestos de 115 pacientes con obstrucción coronaria significativa, de los cuales el gesto más frecuente expresado fue el 2 y la arteria coronaria más comúnmente afectada fue la descendente anterior. 3.Conclusión Los gestos de las manos analizados que los pacientes con malestar en el tórax utilizan para describir su dolor no tienen validez diagnóstica para la identificación del dolor torácico isquémico frente al no isquémico. La escala predictiva analizada y basada en variables clínicas (score de Geleijnse, antecedentes personales de cardiopatía isquémica y dislipemia), puede dilucidar si un paciente con dolor torácico agudo con electrocardiograma y troponina sérica no concluyentes puede sufrir un síndrome coronario agudo, con especificidad de 91,80 (87-95) y CPP de 9,36 (5,70-15,40). Los gestos de las manos analizados que los pacientes con malestar en el tórax utilizan para describir su dolor no tienen validez diagnóstica en cuanto a la localización de la arteria coronaria principal que origina el evento isquémico agudo. 4.Bibliografía Edmondstone W. Cardiac chest pain: does body language help the diagnosis? BMJ. 1995;31:1660-1. Marcus G, Cohen J, Varsoy P, Vessey J, Rose E, Massie B, et al. The utility of gestures in patients with chest discomfort. The Am J Med. 2007;120:83-89. Diamond GA, Forrester JS. Analysis of probability as an aid in the clinical diagnosis of coronary-artery disease. 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