Tratamiento quirúrgico de la incontinencia masculina post-prostatectomía mediante sistema transobturador ajustable

Resumen

La incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) es una secuela importante de la prostatectomía radical (PR) en el tratamiento del cáncer de próstata, que afecta gravemente a la calidad de vida (CdV) de los pacientes. Su incidencia oscila entre el 6-69% de los pacientes sometidos a PR por cáncer de próstata y también en al menos un 2% de los pacientes sometidos a resección transuretral de próstata (RTUP) u otras cirugías por hiperplasia benigna de próstata (HBP). El esfínter urinario artificial (EUA) se ha considerado el tratamiento quirúrgico estándar de la incontinencia de esfuerzo masculina y hasta el momento actual es el gold estandar en el tratamiento de la incontinencia post-prostatectomía (IPP) con el que se deben comparar el resto de técnicas. Los slings bulbouretrales masculinos que reposicionan la uretra son también una opción en el tratamiento de IUE leve-moderada, y están ganando popularidad debido a la facilidad de la cirugía y la baja tasa de complicaciones. La introducción del sistema transobturador ajustable masculino (ATOMS®) supone una marcada innovación, puesto que se trata de un sistema hidráulico que reemplaza la función del esfínter urinario sin necesidad de manipulación mecánica y que permite ajuste ambulatorio postoperatorio. Esta Tesis Doctoral pretende caracterizar mejor el valor clínico del dispositivo ATOMS® y conocer mejor el perfil de paciente más adecuado para el empleo del mismo. Se presenta un compendio de 6 publicaciones sobre el dispositivo ATOMS® en el tratamiento de la IUE masculina tras cirugía de próstata. El tipo de estudio son todos series de casos que comparan situación y resultados antes y después de la cirugía. A tal fin se evalúan series prospectivas de nuestro propio centro así como una serie amplia de carácter multicéntrico retrospectiva de pacientes tratados con el dispositivo ATOMS®. Se presentan dos análisis prospectivos de poblaciones especiales con ATOMS®, pacientes con IUE secundaria a RTUP y pacientes con un tratamiento previo fallido con otros dispositivos anti-incontinencia (EUA u otros slings). Por último presentamos un revisión sistemática y meta-análisis de 20 estudios con 1393 pacientes tratados con ATOMS®. Todos los pacientes fueron evaluados con la historia clínica, exploración física, pad-count y pad-test de 24h antes del implante y después del ajuste de ATOMS®. Se registraron parámetros operatorios incluyendo la escala visual analógica (EVA) del dolor postoperatorio. Se utilizaron diferentes encuestas para valorar los resultados percibidos por el paciente como cuestionarios de calidad de vida validados. Se evalúo la tasa de continencia, mejoría y satisfacción con el dispositivo ATOMS® tras el ajuste, así como el número de ajustes, el volumen de llenado y las complicaciones postoperatorias según la clasificación de Clavien-Dindo. El análisis multivariante definió la población con la mejor tasa de éxito. Se evaluó la recurrencia de la incontinencia y se realizó la curva de Kaplan-Meier para definir la durabilidad. Los resultados confirman la eficacia clínica con una tasa media de sequedad de aproximadamente el 67% y mejoría clínica del 90% después del ajuste. La tasa de satisfacción global media con el dispositivo ATOMS® es del 87%. La media del total de ajustes ambulatorios es de 2,4 y la proporción de dispositivos explantados es de 5,75%. Se establece la necesidad de una buena selección preoperatoria del paciente, ya que se objetivan mejores resultados en pacientes con IUE leve-moderada (con menos de 6 compresas/día), sin radioterapia (RT) previa y con la utilización del dispositivo ATOMS® de 3º generación con puerto escrotal pre-montado cubierto de silicona. Con respecto la seguridad del dispositivo, se demuestra que se trata de un dispositivo con una baja tasa de complicaciones (16,4%) con sólo un 3% de complicaciones mayores. El efecto postoperatorio más común es la disestesia perineo-escrotal transitoria. Se demuestra la durabilidad del dispositivo en pacientes secos tras el ajuste siendo del 90% a los 2 años. Los resultados permiten considerar el dispositivo ATOMS® como un excelente tratamiento para la IUE masculina de leve a moderada y también para la IUE grave en pacientes seleccionados. Los criterios para definir el mejor perfil del paciente pueden basarse en la magnitud de la IUE, la radiación anterior, la edad del paciente, la autonomía y la destreza manual. La ausencia de erosión uretral, fallo mecánico y escasez de problemas, lo hacen una alternativa especialmente atractiva para pacientes con destreza disminuida, edad avanzada y con tratamientos previos fallidos. Todas estas características contribuyen a una proporción muy alta de pacientes satisfechos.