Influencia del shunt portosistémico espontáneo en la evolución natural de la cirrosis hepática

Resumen

INTRODUCCION: A pesar de los avances tan significativos realizados en las últimas décadas en el diagnóstico y manejo de las complicaciones relacionadas con la hipertensión portal, el papel pronóstico del shunt portosistémico espontáneo no ha sido demostrado de una forma convincente. Nos planteamos evaluar la relación del shunt portosistémico con el grado de insuficiencia hepática, la aparición de ascitis, sangrado por varices esofágicas y encefalopatía hepática, además de su posible influencia en el diámetro y flujo de la vena porta. OBJETIVOS: - Identificar factores de riesgo en los pacientes con cirrosis hepática para el desarrollo de shunt portosistémico espontáneo. -Comparar el antecedente de encefalopatía portosistémica y de sangrado digestivo por hipertensión portal en los pacientes con cirrosis hepática con y sin shunt portosistémico espontáneo. - Comparar las características clínicas de los pacientes con cirrosis hepática con y sin shunt portosistémico espontáneo. - Comparar el diámetro de la vena porta y la dirección del flujo portal en los pacientes con cirrosis hepática con y sin shunt portosistémico espontáneo. - Comparar la probabilidad de desarrollar insuficiencia hepática, encefalopatía hepática y sangrado digestivo por hipertensión portal en los pacientes con cirrosis hepática con y sin shunt portosistémico, así como la mortalidad. MATERIAL Y METODOS: Estudio retrospectivo caso-control. La población diana del estudio han sido 154 pacientes con cirrosis hepática e hipertensión portal que realizaron seguimiento periódico de su enfermedad en la consulta de Hepatología del hospital Doctor Negrín de Las Palmas de Gran Canaria durante el periodo comprendido entre Enero 2000- Diciembre 2010. Se dividieron 2 grupos según la presencia o no de shunt portosistémico espontáneo identificado mediante pruebas de imagen. Los pacientes del Grupo Control se parearon con los pacientes del Grupo Casos de forma que tuvieran el mismo sexo y similar edad, etiología de la cirrosis y estadio Child-Pugh. Se recogieron características clínicas y ecográficas de los pacientes tanto en el momento basal como durante el seguimiento y se analizaron los datos mediante el programa estadístico SPSS 15.0. RESULTADOS: Se identificaron 77 pacientes con shunt portosistémico espontáneo con características epidemiológicas similares a 77 pacientes sin shunt portosistémico espontáneo. En el momento basal, el grupo con shunt portosistémico presentaba en comparación con el grupo sin shunt portosistémico; una puntuación MELD mayor (1,7 ± 3.6 versus 10.4 ± 3.7, p< 0.001), antecedente de encefalopatía crónica con mayor frecuencia (22.1% versus 10.4%, p=0.049) y mayor frecuencia de trombosis portal (21.2% versus 5.7%, p=0.048). Durante el seguimiento, el grupo con shunt portosistémico presentó en comparación con el grupo sin shunt; peor función hepática (medido con la clasificación del Child-Pugh y con la puntuación MELD), mayor riesgo de presentar encefalopatía crónica (OR 2.23 IC 95% 1.07-4.64), mayor riesgo de desarrollar trombosis portal (OR 5 IC 95% 1.13-22) y mayor riesgo de muerte (OR 2.1 IC 95% 1.01-4.39). CONCLUSIONES: Los resultados obtenidos en el presente estudio sugieren: 1. Que el desarrollo de un shunt portosistémico espontáneo masivo en el curso de la cirrosis hepática se puede considerar un acontecimiento con implicaciones pronósticas negativas. 2. Que el desarrollo de un shunt portosistémico espontáneo masivo, en pacientes cirróticos, favorece el desarrollo de trombosis portal. 3. Que los pacientes con cirrosis hepática y circulación colateral portosistémica masiva presentan una progresión más rápida hacia la insuficiencia hepática y mayor riesgo de mortalidad. 4. Que el desarrollo de tales complicaciones están tan directamente relacionadas con el pronóstico de estos pacientes que deben ser ratificadas por un estudio de seguimiento protocolizado, que nos permita seleccionar entre los pacientes portadores de este shunt masivo las indicaciones precisas y el momento óptimo para proceder al cierre del shunt. Lo que incluye la investigación de los refinamientos técnicos necesarios para dar máxima seguridad al procedimiento y mayor rendimiento terapéutico.