Radiocirugía Gamma Knife en el tratamiento de cavernomas de alto riesgo quirúrgicoImpacto sobre tasa de sangrado anual y factores predictivos en una serie de 95 casos

Resumen

Los cavernomas son lesiones vasculares relativamente frecuentes que pueden afectar al 0,37-0,5% de la población general. Su historia natural continúa siendo desconocida en la actualidad. Este hecho ha conducido a la exploración de nuevas opciones terapéuticas en casos complejos, considerados de alto riesgo quirúrgico. El empleo de la radiocirugía como tratamiento de estas lesiones se considera controvertido en la actualidad. Objetivos El propósito de este trabajo es aportar nueva información sobre la efectividad y la seguridad de la radiocirugía en el tratamiento de los cavernomas de alto riesgo quirúrgico. Métodos Se realizó un estudio clínico observacional de un único brazo, de cavernomas sintomáticos de alto riesgo quirúrgico, tratados con radiocirugía Gamma Knife entre 1994 y 2014. Se llevó a cabo un análisis retrospectivo de los datos previos a 2011 y un seguimiento clínico prospectivo, con control radiológico periódico de los pacientes tratados, quedando los datos reflejados en una base de datos actualizada. Se realizó análisis descriptivo de los resultados obtenidos y posteriormente estudio de inferencia estadística. Las variables cualitativas fueron comparadas mediante el test de Fisher o test X2, y en el caso pareado, test de Mc Nemar. Las variables continuas fueron comparadas con test t-student o Mann Whitney, de acuerdo a la normalidad de su distribución. La relación entre variables continuas se estudió mediante el test de correlación de coeficiente de Pearson (r) o Spearman (ρ). El test Log-rank se llevó a cabo para el análisis de supervivencia, junto con la regresión de Cox, describiendo los datos con curvas de Kaplan-Meier. Las covariables para los modelos de regresión múltiple, lineal y logística, se eligieron utilizando el criterio de información de Akaike para todos los posibles modelos, considerando, en los mismos, aquellas covariables cuyo p-valor fuera menor a 0,20 en el análisis univariante. Finalmente, se realizó un metaanálisis de los resultados obtenidos en la literatura, con efectos aleatorios, en el que la varianza entre estudios se estimó mediante el método REML (restricted maximum likelihood). Para medir la heterogeneidad entre las series, se empleó el test-Q y se reportó el índice I2. Se empleó la meta-regresión para el análisis de asociación entre variables. Resultados La distribución por sexo fue de 58 mujeres y 37 hombres. La media de edad, a fecha de tratamiento, fue 40 años Por localización de la lesión, la serie presentó 76 cavernomas en áreas profundas, 64 cavernomas de tronco y 12 cavernomas de tálamo/ganglios basales Diecinueve cavernomas se situaron en áreas elocuentes hemisféricas. El volumen medio de las lesiones fue de 1570mm3. La dosis media de cobertura empleada fue de 11,87 Gy y la dosis media máxima fue de 19,56 Gy. Todos los pacientes presentaron, al menos un sangrado sintomático de forma previa al tratamiento. El tiempo medio de seguimiento de la serie fue de 78 meses. El seguimiento mediante RM craneal reveló reducción de la lesión en 39 cavernomas. La disrupción capsular fue un factor predictivo de sangrado pretratamiento (p-valor=0,000). La tasa anual de sangrado fue de 3,06% durante el periodo de latencia, pasando posteriormente al 0,16% (p-valor=0,004). Cuatro pacientes presentaron nuevos déficits neurológicos focales y tres pacientes presentaron cefalea secundaria a edema post-radiación. Todos presentaron recuperación completa de sus síntomas. En el análisis descriptivo, la tasa de sangrado pareció incrementarse en los pacientes tratados con dosis de cobertura más bajas. El modelo de regresión múltiple mostró asociación estadísticamente significativa entre la dosis de cobertura y el sangrado post-tratamiento (p-valor=0,03). Se identificó el intervalo entre 11 y 12 Gy como el rango de dosis terapéutica más adecuado en nuestra serie de pacientes. No se evidenció asociación estadísticamente significativa entre volumen y sangrado mediante este método (p-valor=0,13). La reducción volumétrica de la lesión se relacionó con la edad (p-valor= 0,04) y la dosis máxima empleada (p-valor=0,028). El volumen y la dosis de cobertura presentaron una correlación moderada con los efectos adversos post-radiación (EAP) (ρ=- 0.260, p-valor=0,01). El modelo de regresión múltiple no evidenció relación estadísficamente significativa entre los EAP y la dosis prescrita, localización en tronco ni historia de múltiples sangrados. Conclusiones La dosis de cobertura fue identificada como factor predictivo de sangrado posttratamiento en el análisis de regresión múltiple (p-valor=0,03). El empleo de dosis de cobertura inferiores pareció relacionarse con la falta de respuesta al tratamiento en nuestro trabajo. El análisis estadístico de los resultados obtenidos en la literatura, mediante metaregresión, evidencia una asociación estadística moderada (β=-0,36, p-valor=0,13). En el análisis descriptivo de nuestros resultados, se observó una posible asociación entre el empleo de dosis de cobertura elevadas y la aparición de EAP. El análisis multivariante no confirmó esta relación con suficiente evidencia. Este resultado podría estar sesgado debido al escaso número de EAP de nuestra serie y el empleo de dosis de cobertura inferiores respecto a otros estudios. En el análisis mediante meta-regresión del conjunto de estudios publicados, el empleo de dosis de cobertura elevadas fue un factor predictivo de EAP (β=2,77, p-valor=0,004). Aunque no es posible cuantificar la eficacia de la radiocirugía en el tratamiento de los cavernomas y el riesgo de sangrado de estas lesiones puede variar a lo largo de la historia natural de la enfermedad, podemos observar una aparente reducción de la tasa de sangrado anual. La planificación conformacional milimétrica, con dosis de cobertura inferiores a las inicialmente empleadas, parece estar en relación con el incremento de la seguridad de la terapia en las series más recientes. En el momento actual, se está desarrollando un proyecto europeo que coordine un estudio retrospectivo multicéntrico con unificación de criterios, como primer paso hacia un futuro diseño prospectivo que permita obtener un mayor nivel de evidencia científica.