Fgf23 y vitamina d tras el trasplante renal

Resumen

ANTECEDENTES. Las alteraciones del metabolismo mineral óseo de la enfermedad renal crónica repercuten en el trasplante renal inmediato. El déficit de vitamina D es muy prevalente en pacientes trasplantados renales. HIPÓTESIS. 1. Diferencias en valores de FGF23 en pacientes con ERC en diálisis y pre-diálisis podrían conllevar diferencias en el desarrollo de hipofosfatemia post-trasplante. 2. El tratamiento del hiperparatiroidismo secundario con cinacalcet podría provocar alteraciones en los valores de FGF23 post-trasplante. 3. Los diferentes tipos de vitamina D podrían variar de manera diferente tras el trasplante renal. 4. Una pauta quincenal o mensual de calcifediol podría ser una opción adecuada para la reposición de vitamina D en trasplantados renales. OBJETIVOS. En pacientes trasplantados renales: 1. Comparar valores de FGF23 y fosfato en pacientes en diálisis y pre-diálisis pre y post-trasplante. 2. Comprobar si los valores de FGF23 post-trasplante se comportan diferente en pacientes que recibían o no cinacalcet pre-trasplante. 3. Analizar las variaciones en los valores de calcidiol y calcitriol post-trasplante 4. Analizar la efectividad y la seguridad de la administración de calcifediol en régimen quincenal o mensual. METODOLOGÍA. Estudios 1,2,3: observacional prospectivo de 6 meses de seguimiento sobre receptores de un injerto renal, con determinación sérica de parámetros del metabolismo mineral óseo a los 15,30,90 y 180 días. Estudio 4: observacional prospectivo de trasplantados renales que iniciaron calcifediol quincenal o mensual según criterio de su médico de trasplante, con seguimientos analíticos de sangre y orina según práctica clínica. RESULTADOS: TRABAJO 1: se incluyeron 72 pacientes, de los cuales 14 (19.4%) recibieron un TR pre-diálisis y los restantes 58 pacientes estaban en diálisis previamente al TR durante una media de 36 (24.5-56.2) meses: 11 (15.3% estaban en diálisis peritoneal) y 47 (65.3%) estaban en hemodiálisis. 59 pacientes recibieron un TR aislado (82%) y 13 (18%) recibieron un trasplante simultáneo de riñón y páncreas. Los TR procedían de donante vivo en 23 pacientes (32%), donante cadáver en 49 pacientes (68%). Los pacientes que recibieron un injerto renal pre-diálisis eran más jóvenes y presentaban valores más bajos de FGF23 en el momento del TR comparados con los pacientes en diálisis. Los valores séricos basales de calcio, fosfato, PTH, calcidiol y calcitriol eran similares entre ambos grupos. Un 50% de los pacientes presentaron hipofosfatemia (Ps < 2.5 mg/dl) en el primer mes post-trasplante, con un aumento simultáneo de la fracción de excreción renal de fósforo. FGF23 disminuyó significativamente en el primer mes tras el TR, desde 2003.8 RU/ml (IQR 722.7-3084 RU/ml) a 167 RU/ml (89.2-416.9 RU/ml) (p<0.001) FGF23 resultó ser más de 5 veces mayor en los pacientes en diálisis comparados con los pacientes pre-diálisis, desapareciendo las diferencias entre grupos a partir del primer mes post-trasplante. A partir del primer mes, el porcentaje de pacientes con niveles normales de FGF23, definidos como < 120 RU/ml, fue similar entre ambos grupos. Niveles más altos en el momento de FGF23 en el momento del TR implicaron niveles más bajos de calcitriol y mayor desarrollo de hipofosfatemia post-trasplante. TRABAJO 2: un total de 48 pacientes completaron el seguimiento, de los cuales 20 pacientes recibían cinacalcet previamente al trasplante y los 28 restantes no. Los pacientes que recibían cinacalcet, la dosis media diaria en el momento del trasplante era de 30mg en 15 pacientes (75%), 60mg en 4 pacientes (20%) y más de 60mg en 1 paciente (5%). Ningún paciente reinició cinacalcet durante los 6 meses de seguimiento. Los pacientes que recibían cinacalcet presentaban valores de PTH y de calcemia más altos en el post-trasplante que los pacientes que no tomaban cinacalcet, sin existir diferencias en los valores de FGF23 y fosfato post-trasplante. TRABAJO 3: se incluyeron 72 pacientes con una media de edad de 50.7 ± 12.6 años. Los valores de calcidiol permanecieron persistentemente bajos en los 6 primeros meses post-trasplante: valores de 14.3 (9-22) ng/ml en el momento del TR y de 16.3 (10.1-20.6) ng/ml a los 6 meses. Sin embargo, los valores de calcitriol aumentaron rápidamente tras el TR: valores de 17 (13-23.7) pg/ml en el momento del TR; 24 (16-32) pg/ml en el día 15; 30 (21-40) pg/ml al mes; 29 (19.2-43) pg/ml a los 3 meses; 37 (25-50) pg/ml a los 6 meses. TRABAJO 4: un total de 168 pacientes trasplantados renales finalizaron el seguimiento y fueron incluidos en el análisis: 72 pacientes recibieron calcifediol mensual y 96 recibieron calcifediol quincenal. No hubo diferencias entre grupos en cuanto a características demográficas y resultados bioquímicos. Los valores de vitamina D aumentaron y los de PTH disminuyeron respecto al basal con ambas pautas de tratamiento. Los valores de vitamina D tras el tratamiento fueron mayores en los pacientes que recibieron la pauta quincenal. Con ninguna de las dos pautas hubo efectos adversos en forma de hipercalcemia, hiperfosfatemia o deterioro de la función renal. CONCLUSIONES. - FGF23 está más elevada en el momento del trasplante en los receptores que habían realizado diálisis comparados con los pacientes pre-diálisis. - FGF23 en el momento del trasplante renal predice los valores de FGF23 durante los primeros seis meses y la fosfatemia durante los primeros tres meses post-trasplante. - Los valores de FGF23 y la excreción urinaria de fosfato son significativamente más altos durante el primer mes tras el trasplante renal en los receptores que habían realizado diálisis comparados con los pacientes pre-diálisis. - La proporción de pacientes con hipofosfatemia, definida como fosfato sérico < 2,5 mg/dl, es mayor en los receptores que habían realizado diálisis comparados con los pacientes pre-diálisis. - Los pacientes en diálisis que recibían cinacalcet hasta el momento del trasplante renal, presentan valores similares de FGF23 y fosfatemia y valores mayores de PTH y calcemia durante los primeros seis meses post-trasplante comparados con los pacientes que no recibían cinacalcet. - Los valores de calcitriol, que aumentan de manera constante durante los primeros 6 meses tras el trasplante renal, dependen inicialemente de FGF23 para posteriormente, al mes seis, pasar a depender de calcidiol y de PTH. - En pacientes trasplantados renales, la reposición con calcifediol oral a dosis de 266 microgramos quincenal o mensual, consigue reponer los valores de calcidiol y ayuda a disminuir la PTH sin generar hipercalcemia o hiperfosfatemia. ANTECEDENTES. Las alteraciones del metabolismo mineral óseo de la enfermedad renal crónica repercuten en el trasplante renal inmediato. El déficit de vitamina D es muy prevalente en pacientes trasplantados renales. HIPÓTESIS. 1. Diferencias en valores de FGF23 en pacientes con ERC en diálisis y pre-diálisis podrían conllevar diferencias en el desarrollo de hipofosfatemia post-trasplante. 2. El tratamiento del hiperparatiroidismo secundario con cinacalcet podría provocar alteraciones en los valores de FGF23 post-trasplante. 3. Los diferentes tipos de vitamina D podrían variar de manera diferente tras el trasplante renal. 4. Una pauta quincenal o mensual de calcifediol podría ser una opción adecuada para la reposición de vitamina D en trasplantados renales. OBJETIVOS. En pacientes trasplantados renales: 1. Comparar valores de FGF23 y fosfato en pacientes en diálisis y pre-diálisis pre y post-trasplante. 2. Comprobar si los valores de FGF23 post-trasplante se comportan diferente en pacientes que recibían o no cinacalcet pre-trasplante. 3. Analizar las variaciones en los valores de calcidiol y calcitriol post-trasplante 4. Analizar la efectividad y la seguridad de la administración de calcifediol en régimen quincenal o mensual. METODOLOGÍA. Estudios 1,2,3: observacional prospectivo de 6 meses de seguimiento sobre receptores de un injerto renal, con determinación sérica de parámetros del metabolismo mineral óseo a los 15,30,90 y 180 días. Estudio 4: observacional prospectivo de trasplantados renales que iniciaron calcifediol quincenal o mensual según criterio de su médico de trasplante, con seguimientos analíticos de sangre y orina según práctica clínica. RESULTADOS: TRABAJO 1: se incluyeron 72 pacientes, de los cuales 14 (19.4%) recibieron un TR pre-diálisis y los restantes 58 pacientes estaban en diálisis previamente al TR durante una media de 36 (24.5-56.2) meses: 11 (15.3% estaban en diálisis peritoneal) y 47 (65.3%) estaban en hemodiálisis. 59 pacientes recibieron un TR aislado (82%) y 13 (18%) recibieron un trasplante simultáneo de riñón y páncreas. Los TR procedían de donante vivo en 23 pacientes (32%), donante cadáver en 49 pacientes (68%). Los pacientes que recibieron un injerto renal pre-diálisis eran más jóvenes y presentaban valores más bajos de FGF23 en el momento del TR comparados con los pacientes en diálisis. Los valores séricos basales de calcio, fosfato, PTH, calcidiol y calcitriol eran similares entre ambos grupos. Un 50% de los pacientes presentaron hipofosfatemia (Ps < 2.5 mg/dl) en el primer mes post-trasplante, con un aumento simultáneo de la fracción de excreción renal de fósforo. FGF23 disminuyó significativamente en el primer mes tras el TR, desde 2003.8 RU/ml (IQR 722.7-3084 RU/ml) a 167 RU/ml (89.2-416.9 RU/ml) (p<0.001) FGF23 resultó ser más de 5 veces mayor en los pacientes en diálisis comparados con los pacientes pre-diálisis, desapareciendo las diferencias entre grupos a partir del primer mes post-trasplante. A partir del primer mes, el porcentaje de pacientes con niveles normales de FGF23, definidos como < 120 RU/ml, fue similar entre ambos grupos. Niveles más altos en el momento de FGF23 en el momento del TR implicaron niveles más bajos de calcitriol y mayor desarrollo de hipofosfatemia post-trasplante. TRABAJO 2: un total de 48 pacientes completaron el seguimiento, de los cuales 20 pacientes recibían cinacalcet previamente al trasplante y los 28 restantes no. Los pacientes que recibían cinacalcet, la dosis media diaria en el momento del trasplante era de 30mg en 15 pacientes (75%), 60mg en 4 pacientes (20%) y más de 60mg en 1 paciente (5%). Ningún paciente reinició cinacalcet durante los 6 meses de seguimiento. Los pacientes que recibían cinacalcet presentaban valores de PTH y de calcemia más altos en el post-trasplante que los pacientes que no tomaban cinacalcet, sin existir diferencias en los valores de FGF23 y fosfato post-trasplante. TRABAJO 3: se incluyeron 72 pacientes con una media de edad de 50.7 ± 12.6 años. Los valores de calcidiol permanecieron persistentemente bajos en los 6 primeros meses post-trasplante: valores de 14.3 (9-22) ng/ml en el momento del TR y de 16.3 (10.1-20.6) ng/ml a los 6 meses. Sin embargo, los valores de calcitriol aumentaron rápidamente tras el TR: valores de 17 (13-23.7) pg/ml en el momento del TR; 24 (16-32) pg/ml en el día 15; 30 (21-40) pg/ml al mes; 29 (19.2-43) pg/ml a los 3 meses; 37 (25-50) pg/ml a los 6 meses. TRABAJO 4: un total de 168 pacientes trasplantados renales finalizaron el seguimiento y fueron incluidos en el análisis: 72 pacientes recibieron calcifediol mensual y 96 recibieron calcifediol quincenal. No hubo diferencias entre grupos en cuanto a características demográficas y resultados bioquímicos. Los valores de vitamina D aumentaron y los de PTH disminuyeron respecto al basal con ambas pautas de tratamiento. Los valores de vitamina D tras el tratamiento fueron mayores en los pacientes que recibieron la pauta quincenal. Con ninguna de las dos pautas hubo efectos adversos en forma de hipercalcemia, hiperfosfatemia o deterioro de la función renal. CONCLUSIONES. - FGF23 está más elevada en el momento del trasplante en los receptores que habían realizado diálisis comparados con los pacientes pre-diálisis. - FGF23 en el momento del trasplante renal predice los valores de FGF23 durante los primeros seis meses y la fosfatemia durante los primeros tres meses post-trasplante. - Los valores de FGF23 y la excreción urinaria de fosfato son significativamente más altos durante el primer mes tras el trasplante renal en los receptores que habían realizado diálisis comparados con los pacientes pre-diálisis. - La proporción de pacientes con hipofosfatemia, definida como fosfato sérico < 2,5 mg/dl, es mayor en los receptores que habían realizado diálisis comparados con los pacientes pre-diálisis. - Los pacientes en diálisis que recibían cinacalcet hasta el momento del trasplante renal, presentan valores similares de FGF23 y fosfatemia y valores mayores de PTH y calcemia durante los primeros seis meses post-trasplante comparados con los pacientes que no recibían cinacalcet. - Los valores de calcitriol, que aumentan de manera constante durante los primeros 6 meses tras el trasplante renal, dependen inicialemente de FGF23 para posteriormente, al mes seis, pasar a depender de calcidiol y de PTH. - En pacientes trasplantados renales, la reposición con calcifediol oral a dosis de 266 microgramos quincenal o mensual, consigue reponer los valores de calcidiol y ayuda a disminuir la PTH sin generar hipercalcemia o hiperfosfatemia.