Trasplante Renal tras Donación en Asistolia Controlada tipo III de MaastrichtExperiencia y resultados en el “Hospital Universitario Puerta de Hierro” entre los años 2012-2018

Resumen

INTRODUCCIÓN: La enfermedad renal crónica (ERC) ha aumentado su prevalencia en los últimos años, siendo una de las enfermedades más frecuentes en Europa. El trasplante de riñón (TR) ha demostrado ser una terapia sustitutiva renal (TSR) eficaz para mejorar la calidad de vida y la supervivencia de pacientes frente a las TSR clásicas como hemodiálisis (HD) y diálisis peritoneal (DP), lo que ha supuesto un aumento de las tasas de TR en los últimos años. En 2011, se produjo una estabilización del número de donantes de muerte encefálica (ME) que, combinada con la creciente demanda mundial de órganos, ha impulsado al campo del trasplante hacia la búsqueda de nuevas fuentes de donantes y técnicas de preservación de órganos. Como consecuencia de ello, se inició en España en 2012, bajo un marco legal y ético, el uso de la donación de órganos de donantes en asistolia controlada (DAC) o de tipo III de Maastricht. Posteriormente, se ha producido un incremento exponencial del uso de este tipo de donantes, permitiendo aumentar la disponibilidad de órganos para cubrir las necesidades de trasplante de nuestra población. Sin embargo, existen limitaciones en la donación tras la muerte circulatoria (DCD) como el tiempo de isquemia caliente (TIC) y la lesión por isquemia-reperfusión, fenómenos que conducen a tasas más altas de no funcion primaria (PNF) o función retardada del injerto (DGF) en comparación con injertos de ME. A pesar de ello, existen claros beneficios con respecto a la alternativa de permanecer en lista de espera, y su impacto negativo en la supervivencia y calidad de vida de los pacientes. Por otro lado, los injertos renales que sufren de un TIC prolongado son más susceptibles al daño de la preservación hipotérmica, por lo tanto, la perfusión fría in situ clásica es especialmente subóptima para los injertos de DAC. Así, han surgido técnicas alternativas de preservación in situ, como la perfusión regional normotérmica con máquina de oxigenación con membrana extracorpórea (PAN-ECMO), cuya función principal es restaurar el flujo sanguíneo oxigenado caliente hacia los órganos abdominales una vez se determina la muerte, que ocurre tras la limitación de los tratamientos de soporte vital (LTSV), y antes de la extracción de órganos. La evolución del conocimiento de estos órganos ha permitido mejorar la calidad de los mismos, convirtiéndose hoy en día en una fuente de órganos comparable a los de ME. OBJETIVOS Este estudio tiene como objetivo evaluar la función renal temprana y tardía, la supervivencia del paciente y del injerto de los trasplantes renales de donantes en asistolia controlada (DAC) y también según el tipo de donante, ya sea criterio estándar o expandido. A su vez, se determinaron los factores que pueden influir tanto en la función como en la supervivencia de este tipo de TR. Por otro lado, se realizó un análisis de los injertos renales de DAC preservados con PAN-ECMO y se compararon con aquellos extraídos mediante laparotomía rápida (RR) y con los de muerte encefálica. PACIENTES Y MÉTODOS: En la cohorte objeto de estudio se incluyeron 84 donantes de ME que dieron lugar a 98 trasplantes renales y 52 donantes en asistolia controlada que dieron lugar a 84 trasplantes renales entre los años 2012 y 2018 en nuestro Centro, con una mediana se seguimiento de 43.8 meses (95% CI 37.8; 50.6) (3,6 años). El número total de receptores fue de 175 pacientes, de los cuales 26 habían recibido un TR previo, de éstos, 6 pacientes fueron retrasplantados durante el periodo de estudio, cinco se trasplantaron en dos ocasiones y uno en tres ocasiones. De los 84 injertos renales de DAC, 62 fueron extraídos mediante laparotomía rápida (DAC-RR) y 22 fueron preservados con PAN-ECMO. Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda (HUPHM) al inicio (CEI-86-1611). En el análisis estadístico se realizó un estudio descriptivo de las variables categóricas y numéricas. El análisis univariante para contrastar variables numéricas se llevó a cabo con la prueba U Mann-Whitney y la prueba de Chi-cuadrado o estadístico exacto de Fisher para contraste de hipótesis de variables categóricas. Se realizó la corrección de Bonferroni para eliminar el error tipo acumulado. En el análisis temporal de las cifras de creatinina se emplearon modelos de ecuaciones de estimación generalizadas (Generalized estimating equations, GEE) y se presentaron sus predicciones con intervalos de confianza. El análisis de supervivencia del paciente se llevó a cabo mediante el método de Kaplan -Meier, comparando las curvas de supervivencia con la prueba de log-rank. Para evaluar la supervivencia del injerto se abordaron dos estrategias, una mediante regresión logística y otra mediante análisis de supervivencia considerando la muerte como evento competitivo. En este segundo análisis, se estimó la función de incidencia acumulada (Cumulative Incidence Function, CIF) y los modelos de regresión siguen la estrategia descrita por Fine & Gray. En este modelo, se estimó el SubHazard Ratio (SHR) con sus respectivos intervalos de confianza al 95%. El nivel de significación se estableció en 0.05 y el análisis estadístico se llevó a cabo con el paquete Stata/IC v.16. (StataCorp. 2019. Stata Statistical Software: Release 16. College Station, TX: StataCorp LLC). RESULTADOS: En el análisis de función renal inicial se observó que el grupo de DAC mostró tasas más altas de DGF en comparación con el grupo de ME (44% vs 20%, p = 0,03) y que las tasas de PNF fueron mayores den el grupo de ME debido a la pérdida de 10 injertos en la primera semana postimplante (10% vs 5,9%, p = 0,03). En los subgrupos por tipo de donante, el grupo de DAC con donante de criterios expandidos (DAC-CE), presentó mayores tasas de función retrasada del injerto (51,28%) y el grupo de ME con donante de criterios expandidos (ME-CE) obtuvo una tasa superior de PNF (11%). En el análisis de función al año, las tasas de pérdida del injerto fueron similares en ambos grupos y los resultados no alcanzaron significación estadística. En la evolución secuencial de las cifras de creatinina de los trasplantes renales de DAC se observó que inicialmente son más elevadas que las de ME, independientemente del tipo de donante, sin embargo, a partir del tercer mes se equipararon hasta conseguir ambos grupos una mediana de creatinina nadir en el rango de normalidad. Las tasas de supervivencia al año del paciente que recibe un TR de DAC fueron del 95% (95% CI 87-98%), similares a las del grupo de ME. En el análisis de supervivencia de los injertos de asistolia controlada, sin tener en cuenta la muerte como evento competitivo, se observó que la supervivencia a los 15 meses era del 86,9% y teniendo en cuenta la muerte como evento competitivo, la supervivencia al año era del 88%. Los factores estadísticamente significativos que influyeron en la DGF fueron el TIF y la DM en el receptor y en el caso de la PNF el principal factor fue el alto riesgo inmunológico. En la función a largo plazo, el origen del injerto mostró una importante relación, evidenciando que aquellos que provenían de otros Centros tenían ocho veces más riesgo de perderlo antes del año, también la edad del receptor y la DM se mostraron factores influyentes en el incremento del riesgo. Los factores que influyen de forma estadísticamente significativa en la supervivencia del injerto fueron la edad del receptor, el origen del injerto y el alto riesgo inmunológico. La edad del donante y el mayor tiempo en HD mostraron ser factores influyentes, y a pesar de que la fuerza de la asociación fue menor, alcanzaron una significación casi estadística. El grupo de DAC con PAN-ECMO mostró tasas más bajas de DGF en comparación con el grupo de DAC-RR (36,3% vs 46,7%, p = 0,01). Además, las tasas de PNF fueron más bajas en el grupo de DAC-PAN-ECMO (4,5% frente a 6,4% de DAC-RR y 10,2% de ME). Las tasas de supervivencia de los pacientes superaron el 90% en todos los grupos y no se encontraron diferencias en las tasas de supervivencia del injerto al año. CONCLUSIONES: • Los injertos renales de donantes en asistolia controlada son una fuente eficaz y valida de órganos, comparable a los de ME. En nuestra experiencia ha permitido aumentar la disponibilidad de órganos para cubrir las necesidades de trasplante de nuestra población en contraste con la clásica asociación con peores resultados postrasplante y menor número de órganos obtenidos en comparación con los donantes de muerte encefálica. • Los resultados de nuestro estudio sugieren que la preservación con PAN-ECMO reduce el TIC y por tanto mejora la recuperación temprana de la función de los injertos de DAC y que, si bien no influye en la supervivencia a largo plazo, sus resultados son comparables a los del trasplante renal de ME. • La implementación de estas técnicas tienen limitaciones tanto éticas, legales y logísticas. Sin embargo, a la vista de los resultados de nuestra experiencia, consideramos que tanto el protocolo de donación en asistolia controlada como el de preservación con PAN-ECMO son aptos para su traslación e implementación en otras instituciones.