Modificaciones de la masa ventricular izquierda y parámetros de función diastólica en pacientes hipertensos con diabetes mellitus tipo 2efectos comparativos de ARAII en dosis estandar versus altas dosis

Resumen

La evidencia científica muestra que la disfunción diastólica, frecuentemente, está presente en combinación con la hipertrofia ventricular izquierda. El Sistema Renina Angiotensina Aldosterona (SRAA) Tisular es uno de los principales determinantes en desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda por incremento del tamaño de los cardiomiocitos y por el aumento de la fibrosis intramiocárdica acompañante que es responsable de las alteraciones del llenado diastólico. Este sistema además desempeña un papel muy importante en la fisiopatología de la Nefropatía diabética (ND) , dado que la angiotensina II ejerce potentes acciones en la estructura y la función renal. La angiotensina II actúa de forma sinérgica con la hiperglucemia, lo que contribuye a la hipertensión glomerular y coestimula la síntesis de proteínas de la matriz extracelular proliferación celular y la fibrosis. Dentro de la Hipertrofia Ventricular izquierda (HVI), cobra un especial interés el patrón concéntrico, ya que se ha demostrado que la hipertrofia concéntrica de VI posee un peor pronóstico clínico y, por otro lado, se conoce que la disfunción diastólica inducida por Hipertensión arterial (HTA) y Diabetes Mellitus (DM) se asocia a geometría concéntrica. Varios fármacos antihipertensivos han demostrado su eficacia en la reducción de la HVI. Sin embargo varios Meta-analísis han mostrado, que con la misma reducción de la presión arterial, los Antagonistas de los Receptores de Angiotensina II (ARAII) son más eficaces en la reducción de la MVI comparativamente con otros fármacos antihipertensivos. Además los ARA II, también han puesto de manifiesto un efecto más pronunciado en la reducción de la fibrosis miocárdica. El descenso de esta fibrosis, en teoría, conlleva una mejora de la función diastólica, pero este hecho no se ha visto claramente refrendado en los estudios publicados con el uso de varios fármacos antihipertensivos y tampoco concretamente con el empleo de ARA II, aunque si es cierto, que estos últimos, son los que han aportado mayores datos a su favor. En pacientes con Nefropatías Proteinúricas, incluida la ND, se ha demostrado, en varios estudios, que las dosis óptimas nefroprotectoras son mayores a las indicadas para el mero control de la tensión arterial y que su beneficio es dosis dependiente. Las dosis supraterapeúticas de los ARAII conseguían una reducción más intensa de la albuminuria frente a la dosis estándar. En este contexto, la explicación fisiopatológica viene determinada por un mayor grado de bloqueo, mediante el empleo de estas dosis, a nivel del SRAA tisular. El empleo de dosis recomendadas en ficha técnica de los ARA II para el control de la tensión arterial consiguen un bloqueo de tan solo el 40% de los Receptores AT1. Si se duplica la dosis se alcanza un bloqueo próximo al 60% de dichos receptores. Además de los datos aportados por los estudios VAL HEFT y VALIDD con dosis de 320 mg de Valsartan en pacientes con HTA e Insuficiencia Cardíaca, no existen otros datos referidos en la literatura científica con el empleo de dosis altas de ARA II en patología cardíaca, incluida la HVI. En relación a todo lo anterior nuestras hipótesis de trabajo fueron: 1. En los pacientes con HTA, DM e Hipertrofia Ventricular izquierda concéntrica, los receptores AT2, a nivel cardíaco, tienden a estar inactivos por la gran activación de los receptores AT1 a nivel tisular. Por lo que a mayor grado de bloqueo de los receptores AT1, mayor activación de los receptores AT2 con los consiguientes efectos beneficiosos derivados de su activación, entre los que se incluyen una mayor regresión de la hipertrofia ventricular izquierda y desenso en la fibrosis intramiocárdica. 2. Existe una alta prevalencia de Hipertrofia ventricular izquierda concéntrica significativa en pacientes hipertensos con nefropatías proteinúricas diabéticas. En estos pacientes se pueden emplear dosis elevadas de ARA II indicadas para nefroprotección. 3. La dosis de ARA II basadas solamente en su eficacia antihipertensiva probablemente son insuficientes para obtener un bloqueo de SRAA tisular que muestren una reducción significativa de la fibrosis intramiocárdica y por lo tanto muestre un mejoría signifcativa de los parámetros de función diastólica. Nuestro objetivo principal fue: Evaluar el grado de regresión de la masa ventricular izquierda y la mejoría de los parámetros de disfunción diastólica, mediante ecocardiografía con doppler tisular, en pacientes con diagnóstico de HTA, Nefropatía diabética proteinúrica, hipertrofia ventricular izquierda concéntrica y disfunción diastólica, comparando dos estrategias de tratamiento empleando dosis de Irbesartan 300 mg frente a 600 mg día sobre un tratamiento farmacológico ya establecido previamente, mediante un ensayo clínico aleatorizado a simple ciego por intención de tratar. Nuestro estudio demostró una mayor reducción de la masa ventricular izquierda y un incremente significativo en la mejora de los parámetros de función diastólica, ambos determinados ecocardiográficamente, mediante el empleo de dosis elevadas de Irbesartan (600 mg) frente a dosis estándar de Irbesartan (300) mg sobre un tratamiento antihipertensivo ya establecido de base durante un período de seguimiento de 9 meses y de modo independiente al descenso de las cifras de presión arterial. Siendo en ambos casos bien tolerados estos tratamientos y sin presencia de efectos adversos relevantes. Estos hallazgos se producen en una población hipertensa, diabéticos tipo 2 con nefropatía diabética proteínurica y con diagnóstico ecocardiográfico previo de hipertrofia concéntrica de ventrículo izquierdo moderada-severa y disfunción diastólica. Esta última determinada mediante el empleo de Doppler tisular, técnica más precisa y más reproducible para la valoración de la función diastólica del VI que los parámetros ecocardiográficos convencionales previos.