Factors de risc de trombosi portal no tumoral en la cirrosi hepàtica

Resumen

La cirrosis hepática es el estadio final de diferentes enfermedades hepáticas y se asocia a una alta morbi-mortalidad. El desarrollo de hipertensión portal es un punto clave en la historia natural de la enfermedad ya que es el factor de riesgo más importante para la aparición de descompensaciones y complicaciones de la cirrosis. Una de las complicaciones que pueden aparecer conrelativa frecuencia durante la evolución es el desarrollo de una trombosis portal no tumoral (TP), sobretodo en estadios más avanzados de la enfermedad. Actualmente no existe forma de predecir que pacientes desarrollarán o no una TP. Estudios previos han evaluado los posibles factores de riesgo para el desarrollo de TP pero la mayoría son retrospectivos o transversales, incluyendo pocos pacientes, y no han tenido en cuenta todos los factores que pueden estar implicados. Por ello, los factores de riesgo para desarrollar TP no han sido determinados. Adicionalmente, en el caso concreto de la cirrosis por VHC, durante los últimos años han aparecido los antivirales de acción directa que han permitido la curación del VHC en pacientes con cirrosis que hasta hace pocos años no tenían la opción de eliminación del VHC. La curación del VHC se ha asociado a una mejoría de la función hepática, mejoría de la hipertensión portal y a un aumento de la supervivencia. No obstante se desconoce el impacto de la curación del VHC sobre el riesgo de desarrollar TP. Esta tesis está focalizada en el estudio de la TP no tumoral en la cirrosis hepática des de un punto de vista etiológico, estudiando los factores de riesgo más relevantes implicados en su desarrollo.En este contexto hemos diseñado el primer estudio de esta tesis (Predicting portal thrombosis in cirrhosis: A prospective study of clinical, ultrasonographic and hemostatic factors) cuyo objetivo principal es determinar los factores predictivos de TP no tumoral en la cirrosis. Para ello se diseñó un estudio prospectivo en el que se incluyeron 369 pacientes con cirrosis hepática sin TP con una evaluación basal exhaustiva de parámetros clínicos, analíticos, inflamatorios y factores de coagulación adquiridos y hereditarios. 29 pacientes desarrollaron TP durante un seguimiento medio de 48±27 meses con una incidencia de 1.6, 6 y 8.4% a 1, 3 y 5 años. El recuento de plaquetas, la velocidad del flujo portal menor a 15 cm/seg y la historia previa de hemorragia por varices fueron predictores independientes asociados a un mayor riesgo de TP. Sin embargo, nuestros resultados no apoyan el papel de las alteraciones de coagulación (ni adquiridas ni hereditarias) ni de los marcadores inflamatorios en la predicción de TP en la cirrosis. El segundo estudio de esta tesis, titulado “Risk of non-tumoural portal vein thrombosis in patients with HCV-induced cirrhosis after sustained virological response” tiene como objetivo principal evaluar el impacto de la respuesta viral sostenida (RVS) en el desarrollo de TP no tumoral en pacientes con cirrosis hepática por VHC tratados con antivirales de acción directa. Se diseñó un estudioen el que se compararon dos cohortes de pacientes cirróticos por VHC, bien caracterizadas y con seguimiento prospectivo, una de pacientes con RVS post tratamiento (“VHC-curado”; n= 354) y la otra con VHC activo (“VHC-activo”; n= 179). Diez pacientes (2.8%) de la cohorte “VHC-curado” y 8 (4.5%) de la cohorte “VHC-activo” desarrollaron TP no tumoral durante un seguimiento medio de 42.2 meses. El Child-Pugh score elevado resultó el único factor de riesgo independiente para el desarrollo de TP, siendo los pacientes Child-Pugh A de bajo riesgo. En el análisis ajustado mediante IPTW (inverse probability of treatment-weighted analysis), la curación del VHC no se asoció a una disminución del riesgo de desarrollar TP (sHR: 1.31; 95%CI [0.43-3.97]; p=0.0635). Sin embargo, la RVS se asoció a una disminución significativa de la mortalidad (análisis IPTW: sHR: 0.453; (95%CI [0.287-0.715]; P<0.001). Con los resultados del estudio se puede concluir que el riesgo de TP no tumoral persiste después de la curación del VHC en pacientes con cirrosis hepática a pesar de mejorar la supervivencia. La severidad de la enfermedad hepática persiste como un factor determinante para su desarrollo.