Prevalencia, características genotípicas, fenotípicas, pronóstico y comportamiento ante los diferentes tratamientos de las familias afectas de taquicardia ventricular catecolaminérgica en Canarias

  1. Julio Hernández Afonso
Supervised by:
  1. Ana Allende Riera Director
  2. Fernando Wangüemert Pérez Director

Defence university: Universidad de La Laguna

Year of defence: 2016

Department:
  1. Medicina Física y Farmacología

Type: Thesis

Teseo: 402965 DIALNET

Abstract

La taquicardia ventricular polimorfa catecolaminérgica (TVPC) es una enfermedad hereditaria caracterizada por arritmias ventriculares en relación con ejercicio o emoción. Afecta, generalmente, a personas jóvenes, con corazón estructuralmente normal. Tiene una mortalidad del 30-70% sin tratamiento, generalmente, por muerte súbita (MS). El tratamiento betabloqueante es el primer escalón terapéutico aunque no ofrece protección total. La flecainida y la denervación simpática cardiaca izquierda (DSCI) tienen cada vez un papel más relevante, pero aún no definido. Hasta un 30 % de los pacientes requiere implantación de un desfibrilador (DAI) pero sus posibles complicaciones y la falta de eficacia con algunas arritmias ventriculares constituyen un problema de esta terapia. El objetivo esta tesis es identificar a los pacientes afectos con TVPC en Canarias, conocer y comparar sus características geno y fenotípicas, evaluar la respuesta a la flecainida, denervación simpática y terapia DAI así como valorar la realización de un protocolo conjunto de actuación. Realizamos un estudio multicéntrico, ambidireccional con una parte prospectiva y otra retrospectiva. Incluimos a 252 pacientes, todos ellos, con mutaciones de la RyR2, 238 pertenecientes a una familia (familia 1) y 14 al resto (familias 2-7). Todas las familias tienen mutaciones de RyR2 diferentes. De ellas, 3 no están descritas en la literatura. El grado de penetrancia de la familia 1 es menor que el del resto de familias (45% vs 100% respectivamente). La prevalencia estimada de TVPC en Canarias es de 1,4:10.000. El 30% de los pacientes estaba sintomático en el momento de la inclusión (26,5% familia 1 vs 100% familias 2-7; p<0,001). Había presentado MS no recuperada un 15,5% de los pacientes (15,1% familia 1 vs 21,4% familias 2-7; p=0,46). Hubo predilección por el sexo masculino con respecto a la MS. La media de retraso desde el primer síncope al diagnóstico es de 16 años en esta serie. Tras un seguimiento de 5,6 años, el 15 % de los pacientes presentó síntomas. Los pacientes de la familia 1 han tenido menos síncopes (8,6 % vs 18%; p=0,025) y menos arritmias ventriculares complejas (AVC) en la prueba de esfuerzo (PE) (44,6% vs 100%; P=0,002) que las familias 2-7. El 81,6% de los pacientes de nuestra cohorte es tratado con betabloqueantes. Se empleó flecainida en el 10,4% de los pacientes. Este fármaco redujo de forma significativa las arritmias ventriculares inducidas en la PE, la FC máxima y el rango de frecuencias cardiacas en la PE en las que tienen lugar estas arritmias (ventana arrítmica). Por otra parte, la flecainida asociada a betabloqueantes, redujo los síntomas y las descargas apropiadas del DAI. Se implantó DAI monocameral a 50 pacientes, 45 de la familia 1 y 5 de las familias 2-7. El seguimiento medio fue de 6,8 años y la edad media del implante 33,5 años. Todos los DAI se programaron con una sola zona de terapia (>220 lpm). Ocho pacientes recibieron un total de 24 choques apropiados, 6 choques en 4 pacientes de la familia 1 y 18 choques en 4 pacientes de las familias 2-7. El 87,5% de los choques apropiados fueron efectivos. A un 35% de los pacientes de la familia 1 se le indicó DAI por AVC en la PE a pesar de betabloqueantes; ninguno de estos pacientes presentó terapias apropiadas. En el 12 % de los pacientes ocurrieron complicaciones relacionadas con el DAI. El coste anual por paciente de la terapia DAI es de 4975€. La DCSI se realizó en 2 pacientes con éxito parcial. No hubo fallecimiento por MS durante el seguimiento. El 90,5% de los pacientes con síntomas retrasa el diagnóstico más de 1 año. Las conclusiones principales de este estudio son: Confirmación de que no todas las mutaciones de RyR2 tienen la misma penetrancia, el mismo comportamiento clínico ni la misma respuesta al tratamiento betabloqueante; El hallazgo de tres nuevas mutaciones de RyR2 no publicadas; La utilidad de la flecainida para reducir en la PE las AV, la FC máxima y la ventana arrítmica y su papel en la reducción de los síntomas y descargas del DAI; Debe emplearse la flecainida en pacientes sintomáticos, portadores de DAI o cuando no se controlen las AV en la PE con betabloqueantes; La terapia DAI, si se programa con una sola zona de FV, es más efectiva que lo descrito en la literatura y en nuestra serie tiene menos complicaciones asociadas; No está justificado ampliar las indicaciones de DAI aceptadas internacionalmente; La adecuación de las indicaciones de DAI supone un ahorro anual de 78.711 € en el tratamiento del conjunto de la familia 1.